Revista nº 802

163 Elena Beatriz Bermúdez Bejarano Enfermedad periodontal y osteonecrosis por bisfosfonatos INTRODUCCIÓN La quimio-osteonecrosis maxilar inducida por bisfosfo- natos es una exposición de hueso necrótico de más de ocho semanas de evolución, asociada a bisfosfonatos y con ausencia de radioterapia previa (1). Su etiología es desconocida pero existen factores de riesgo que pueden precipitarla tales como: factores relativos al tipo de bisfosfonatos (tipo, potencia, du- ración y dosificación), factores locales (acto quirúrgico oral, infección e inflamación oral, mala higiene bucal, traumas por prótesis), factores sistémicos-demográficos (terapia coadyu- vantes con corticoides o inmunosupresores, alcohol, tabaco, diabetes, obesidad, hipertensión) y factores genéticos (cito- cromo P450) (1). La enfermedad periodontal puede definirse como una in- fección inducida por un complejo bacteriano caracterizado por una respuesta inflamatoria del huésped a la placa bacteriana y sus productos, causando finalmente la destrucción de los te- jidos periodontales (2,3). Por ello, se considera una patología infecciosa e inflamatoria, dos factores de riesgo locales reco- nocidos de la osteonecrosis maxilar (ONM), lo cual ha impulsa- do que haya sido propuesta como factor de riesgo de la misma. En los cortes histológicos del estudio retrospectivo de Ba- dros et al. (4), en 9 de las 17 lesiones de ONM se descubrió la presencia de bacterias periodontopatógenas dispuestas en un biofilm bacteriano. En los ocho cortes histológicos restantes, se observaron Actinomyces (4). Sedghizadeh et al. mediante técnica SEM ( Scanning electron microscopy ), encontraron que las especies bacterianas predominantes en la exposición de hueso necrótico correspondían a Fusobacterium, Staphylococ- cus, Steptococcus, Selenomonas, Treponemas y Actinomyces (5-9). Hay que tener en cuenta que a este complejo bacteriano debe sumarse el medio oral establecido por la terapia con bis- fosfonatos, que crea una disbiosis en la microbiota oral debi- do a la alteración en los mediadores de la respuesta inmune, por lo que puede provocarse un medioambiente favorecedor a la colonización de oportunistas tales como Parvimonas, Pep- tostreptococcus, Fusobacterium, Eubacterium, Dialister y Ge- mella, que fomenten la instauración de exposición de hueso necrótico (10, 11). No obstante, aún se desconoce el papel de los microorganismos en el desarrollo de ONM, ignorando si es primario, donde las bacterias contribuyen al aparecimiento de esta enfermedad o secundario, en la que las bacterias coloni- zan el hueso expuesto necrótico (5, 12, 13) Si la superficie ósea está afectada por los bisfosfonatos y además sufre ONM, ésta puede incrementar la adhesión bac- teriana y promover la perpetuación hacia las profundidades de los tejidos óseos (10, 11). Existen pocas investigaciones actuales que identifiquen en un modelo animal la enfermedad periodontal como factor de riesgo en el desarrollo de ONM (14-16). En el estudio de Aghaloo et al. se colocaron ligaduras en ratas para recrear un medio compatible con periodontitis, sugiriendo que la enfer- medad periodontal y la supresión del remodelado óseo desen- cadenado por el mecanismo de acción de los bisfosfonatos son factores que propician la exposición de hueso necrótico (15). Aguirre et al. observaron que en ratas tratadas con altas dosis de zolendronato parece exacerbar la respuesta inflamatoria y el daño en los tejidos periodontales induciendo la aparición de las lesiones de osteonecrosis maxilar (16). En estudios realizados en humanos, bajo terapia con bisfosfonatos intravenosos, se han descrito signos y síntomas clínicos – radiológicos relacionados con la periodontitis, como disminución del soporte alveolar, ensanchamiento del ligamen- to periodontal y pérdida de dientes (17, 18). Se ha encontrado mayor prevalencia de periodontitis severa en pacientes con ONM comparado con los que no la presentan (18). E incluso, si en pacientes oncológicos en terapia con zolendronato se prac- tican exodoncias en dientes con periodontitis, éstos pueden experimentar una curación del alveolo más retrasada que si se tratase de un diente diagnosticado de caries no restaurable (3). Sin embargo, hay investigaciones en humanos que no re- lacionan la enfermedad periodontal con un riesgo de padecer ONM (19), y que no encuentran reducción en el soporte alveo- lar (20) ni cambios en el índice periodontal CPITN ( Community Periodontal Index of Treatment Needs ) que puedan relacionar una periodontitis incipiente con un posterior desarrollo de ex- posición de hueso necrótico (21). Debido a que existe disparidad de criterio en el hecho de relacionar la enfermedad periodontal como factor de riesgo de quimio-osteonecrosis maxilar, el propósito que persigue este artículo es realizar una revisión de la literatura de los estudios efectuados en pacientes humanos sobre esta posible asocia- ción, en los últimos 10 años. MATERIAL Y MÉTODO Para elaborar este artículo, se ha seguido los ítems de las guías PRISMA del año 2010, las cuales también se aplican a las revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se realizó una revisión bi- bliográfica en Pubmed de los últimos 10 años con los siguientes términos: “ Osteonecrosis jaw AND periodontal disease ” y “ Osteo- necrosis jaw AND periodontal disease risk factor ”. Las búsquedas devolvieron 153 y 41 artículos respectivamente. Los artículos de consideraron adecuados atendiendo a los siguientes criterios: Criterios de inclusión: Publicaciones académicas en inglés, tales como ensayos clínicos, serie de casos y casos clínicos de al menos cinco pa- cientes humanos que padezcan quimio-osteonecrosis maxilar inducida por bisfosfonatos y analicen la enfermedad periodon- tal como factor de riesgo de la misma. Criterios de exclusión: Artículos que no cumplan el criterio de inclusión mencio- nado anteriormente, artículos no relacionados con el tema a investigar, artículos exentos de abstract o con autor anónimo y publicaciones académicas con menos de cinco pacientes huma- nos, cartas al editor, opiniones de expertos y tesis doctorales. La selección se completó con la verificación manual de las citas bibliográficas que aparecieron en los artículos selecciona- dos, eligiendo las que se adaptaban a los criterios de elegibili- dad establecidos. Las publicaciones aceptadas fueron resumidas y se ex- trajeron los resultados de ocho parámetros recopilados en las Tablas 1 y 2, que son los siguientes: número de pacientes, tipo y ruta del bisfosfonato, causa de la terapia con bisfosfonatos, número y localización de ONM, factores de riesgo asociados a ONM en el estudio y relación de enfermedad periodontal como factor de riesgo de ONM. RESULTADOS La búsqueda inicial en Pubmed devolvió 194 resultados a los que se sumaron 30 artículos más en la verificación manual de las citas bibliográficas recogidas. En la Figura 1 se presenta un diagrama de flujo que indica el proceso aplicado hasta llegar a los 12 artículos seleccionados. De los 12 artículos seleccionados de la literatura revisa- da, se han extraído sus principales características, creándose la Tabla 1 que resume los artículos que encuentran datos que apoyan a la enfermedad periodontal como factor de riesgo de ONM y la Tabla 2, que agrupa a los artículos que no encuentran dicha evidencia.