Revista nº 802

165 Elena Beatriz Bermúdez Bejarano Enfermedad periodontal y osteonecrosis por bisfosfonatos tico, se ha vislumbrado la presencia de complejo bacteriano. Alguna de las especies descubiertas son bacterias periodontopatógenas que forman parte del biofilm bacteriano de las lesiones de ONM (4). Wehra et al., mediante cortes histológicos, técnicas inmuno- histoquímicas y PCR ( Polymerase Chain Reaction ), identificaron la disminución de Msx-1 y RANKL así como el aumento de BMP – 2/4, que se traduce en la disminución de las células óseas progenitoras y en el incremento de la diferenciación ósea terminal, pudiendo explicar los hallazgos radiológicos compatibles con esclerosis y os- teopetrosis del hueso alveolar, la reducción en la proliferación de los tejidos blandos periodontales e incluso una línea hiperminera- lizada alrededor de ligamento periodontal (24). Estos hallazgos radiológicos están de acuerdo con otros estu- dios de la literatura, en los que algunos autores encuentran ensan- chamiento del ligamento periodontal (4) y otros, posteriormente a realizar exodoncia, describen que existe mayor pérdida del hue- so alveolar en pacientes con ONM comparadas con los que no la tienen. Otros autores describen una prevalencia de periodontitis severa en un 20% de los pacientes que padecen ONM, comparados con un 7,4 % de los que no la tienen (18). Hoff et al. encuentran que un 41% de los casos estudiados por ellos tienen periodontitis (25), observando pérdida severa en el CAL ( Clinical Attachment Level ) y disminución en el soporte al- veolar. Es por ello que postula la enfermedad periodontal como evento precipitante de la quimio-osteonecrosis maxilar (22, 25). El estudio retrospectivo de Kos et al, relaciona dos grupos de pa- cientes oncológicos bajo terapia con bisfosfonatos intravenosos, uno conONMy otro sin esta patología, en los que examina el índice de higie- ne oral (OHI), índice de prevalencia de caries (DMFT), índice periodontal (CPITN) y hueso periodontal residual. Se observa que los tres índices tienen tendencia a empeorar en el grupo de ONM y que el porcentaje de bolsas profundas (mayor a 3 mm) fue de un 65,79% en el grupo de ONM, comparado con los que no la tienen, que fue de un 34,82%. Los autores sugieren que existe relación entre una pobre higiene oral y hue- so expuesto necrótico, además de que las caries y enfermedad perio- dontal avanzada presentes en el grupo de ONM, requerirán exodoncia posterior, un factor muy reconocido en el desarrollo de ONM (26). Estos hallazgos están en consonancia con otros estudios revisados (1, 25), en los que se defienden que la pobre higiene oral favorece el aparecimiento de las lesiones de ONM y si se realiza una extracción en estas condiciones, se potenciará la infección bacteriana, retrasando el proceso de curación y cicatrización del alveolo (27). Además, la enfer- medad dental inflamatoria y/o infecciosa preexistente puede confundir la relación positiva entre exodoncia y riesgo de ONM (1). Es por ello que adoptandomedidas preventivas, tales como fomentar la higiene oral, el buen estado bucodental, reducir las caries y el exquisitomantenimiento en el tratamiento periodontal, se aminorarán las manifestaciones del hueso expuesto necrótico, eliminando así factores de confusión (17). En los estudios más recientes identificados se estudiaron a cinco pacientes que desarrollaron ONM y tuvieron afectación de los tejidos periodontales antes de las extracciones dentales, por lo Autor/Año/ Tipo de Estudio Número pacientes Bisfosfonatos: Tipo y ruta Causa de la terapia con Bisfosfonatos ONM: Número y loca- lización Factores de Riesgo asociados a ONM en el estudio Enfermedad periodontal como factor de riesgo de ONM Carmagnola et al 2008 (20) Estudio Retrospectivo 39 pacientes Ac. Zolend IV Ac. Zolend IV+Pam IV Ca. Riñón Ca. Próstata Ca. Mama Ca. Esófago Ca. Tiroides Mieloma Múltiple 20 ONM Localización: NR Exodoncia Trauma protético Causa espontánea Duración y tipo de BF No encuentra relación en que la enfermedad periodontal pueda in- crementar la aparición de ONM Estilo et al 2008 (19) Estudio Retrospectivo 310 pacientes Pam IV Ac. Zolend IV Ac. Zolend IV+ Pam IV Ca, Próstata Ca. Mama Mieloma Múltiple 28 ONM Mandíbula: 21 Maxilar: 12 Ambos: 2 Osteoartritis Artritis Reumatoide Enf. Hema- tológica Exodoncia Causa espontánea Exodoncia+ Causa espontánea Duración y tipo de BF Tipo de Cáncer La pobre higiene oral y la enfermedad perio- dontal no demuestran tener un alto riesgo en el desarrollo de ONM Vahtsevanos et al 2009 (21) Estudio Retrospectivo 1621 pacientes Pam IV Iban Oral Ac. Zolend IV Ca. Próstata Ca. Mama Mieloma Múltiple 80 ONM Localización: NR Exodoncia Trauma por prótesis Duración, tipo y dosis de BF Los datos del CPITN concluyen que la en- fermedad periodontal no está relacionada con el aparecimiento de ONM Thumbigere- Math et al 2014 (13) Estudio Prospectivo 25 pacientes Ac. Zolend IV Pam IV Pam IV+Ac. Zolend IV Ca. Mama Ca. Próstata Ca. Riñón Ca. Pulmón Mieloma Múltiple 27 ONM Mandíbula: 20 Maxilar: 7 Exodoncia Causa espontánea Implantes dentales Tto. Endodóntico Tto. Con- servador No encuentran asocia- ción entre las medidas periodontales y el padecimiento de ONM Krimmel et al 2014 (30) Estudio Retrospectivo 50 pacientes Ac. Zolend IV Pam IV Clod Oral Alend Oral Rised Oral Ca. Mama Ca. Próstata Ca. Riñón Mieloma Múl- tiple Osteopo- rosis 50 ONM Mandíbula: 31 Maxilar: 9 Ambos: 10 Exodoncias Presión en prótesis Causa espontá- nea Higiene oral Importancia de un estatus oral saluda- ble y un tratamiento periodontal como medida preventiva en el desarrollo de ONM de forma tardía Tabla 2. Asociación negativa de la enfermedad periodontal como factor de riesgo de ONM. ABREVIATURAS: Iban: Ibandronato, Pam: Pamidronato, Clod: Clodronato, Alen: Alendronato, Rised: Risedronato, Ac. Zolend: Ac. Zolendrónico, BF: Bifosfonato, IV: Intravenoso, ONM: Osteonecrosis Maxilar, Ca: Cáncer, NR: No Reseñado, EP: Enfermedad Periodontal, LPO: Ligamento Periodontal, CAL: nivel de inserción clínica, CPITN: Community Periodontal Index of Treatment Needs