Revista nº 802

174 Juan Daniel Díaz García Linfoma maligno enmascarado exhibe expresion constante de CD30 (linfoma Ki-1) 6 . Los LACG estan compuestos por celulas T o celulas nulas (Null) y se presentan mas frecuentemente en las primeras tres decadas de la vida, tienen dife- rencias clinicas ymoleculares con las neoplasias histologicamente simi- lares que presentan inmunofenotipo B. Por lo anterior, la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto que el termino de LACG sea restringido a los linfomas con in – munofenotipo T y nulo. Algunos LACG presentan la translocacion t(2;5) (p23;q35) que resulta en la produccion de la proteina ALK-1, que se manifiesta mas en pacientes jovenes y les confiere mejor pronostico 7 . La estatificación se realiza con la escala deAnnArbor la cual toma en cuenta la afectación ganglionar tanto en número como en distribu- ción supra e infra diafragmática, si hay compromiso extraganglionar y si existen síntomas B 8 . Existe en la literatura un reporte de caso en donde se describe un linfoma no Hodgkin enmascarado por datos clínicos de mieloma múl- tiple. Se trata de un paciente masculino de 67 años originario de Hong Kong el cual tenía antecedente de dolor óseo generalizado, pérdida de 6 kg en tres semanas así como debilidad y poliuria de una semana de evolución. Una presentación clínica típica demielomamúltiple. A la ex- ploración física solo presentaba datos de deshidratación y adenopatías cervicales. Debido a la edad del paciente y el dolor óseo haría pensar en mieloma múltiple pero después de realizar biopsia ganglionar se hizo el diagnóstico de linfoma 9 . La coexistencia de HL y MM es rara pero existe un reporte de caso que describe a un paciente masculino de 45 años originario de China el cual fue diagnosticado de HL estadio III, durante su abordaje diagnostico se le realizó TAC y RMI las cualesmostraron lesiones osteo- líticas, aumento de las cadenas IgA λ, y células plasmáticas aumenta- das en el aspirado demédula ósea por lo que también se le diagnosticó mieloma múltiple 10 . CASO CLÍNICO Masculino de 74 años con antecedentes de etilismo y ta- baquismo crónicos, con cuadro clínico de 8 meses de evolución caracterizado por por pérdida de peso no intencioanda de 20 kilogramos, acompañado de anorexia, diaforesis nocturna y fiebre vespertina no cuantificada. A su ingreso a la unidad de urgencias se encontró con signos vitales dentro de los paráme- tros normales, con laboratorios que integraban una anemia nor- mocítica normocrómica grado II OMS (Hemoglobina 8.8 g/dL) se solicitó cinética de hierro, vitamina B12 y folatos como parte de su abordaje, resultando un síndrome anémico por trastor- nos crónicos , Lesión renal aguda (Creatinina sérica 1.5 mg/dL), e Hipercalcemia (Calcio corregido 14.6 mg/dL) sin repercusión electrocardiográfica, con Antígeno prostático específico 3.49 ng/ dL. A la exploración física se observó caquéxico, con palidez mu- cotegumentaria y tacto rectal sin alteraciones. Se realizó serie ósea radiológica, que reveló radiografía de cráneo con presencia de lesiones líticas en sacabocado en hueso frontal en patrón de “sal y pimienta” (Figura 1). Se realizó prueba de función hepática con Proteínas Totales en 6.71 g/dL y Globulina 4.39 g/dL, Inmunoglobulinas, unicamente con IgG ligeramente elevada 1098 mg/dL, resto normal, PTH (Pa- rathormona) suprimida y Péptido relacionada con la PTH (PTHrP) negativo. Por la alta sospecha de mieloma múltiple, se realizó elec- troforesis de proteínas en suero que demostró: ALFA1 5.4% (2-3.5 %), ALFA1 0.26 (0.2-0.3 g/dL), ALFA2 0.84 g/dL (0.4-0.8 g/dL), ALFA2 17.7% (5.4-10.6%), GAMMA 1.23 g/dL (0.6-1.3 g/dL), GAMMA 25.7% (8-18%), resto dentro de la normalidad al igual que la elec- troforesis en orina. Posteriormente se realizó TAC de abdomen con evidencia de conglomerado ganglionar retroperitoneal y biopsia y aspirado de médula ósea con infiltración de céulas malignas, 8% de células plasmáticas de distribución perivascular e intersticial, ob- servandose médula ósea fibrosa con céulas grandes de abundante citoplasma, núcleos grandes y nucléolo prominente (Figura 2), por tanto se realizó inmunohistoquímica y biopsia de ganglios retrope- ritoneales que evidenciarón linfoma anaplásico de céulas grandes, en donde las células neoplásicas fueron positivas para CD45 y a los marcadores T: CD45RO, CD43, CD3, CD4 y CD8, expresando en membrana y a nivel paranuclear EMA y CD30 como positividad al ALK-1 en citoplasma y núcleos (Figura 3). El paciente fue tratado con hidratación agresiva y Ácido Zolen- drónico 4 mg IV dosis única con resolución de su hipercalcemia y le- sión renal aguda. Con dicho diagnóstico inició seguimiento por parte del servicio de Oncología con tratamiento a base quimioterapia tipo CHOP y con mejoría de su sintomatología. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN La hipercalcemia en el contexto del linfoma de células T puede ser el resultado de varios mecanismos. La hipercalcemia asociada a un proceso maligno suele clasificarse como mediada por calcitriol, induci- da por PTHrP e hipercalcemia osteolítica local. En nuestro paciente, pa- rece que la principal causa de hipercalcemia fue el aumento de la pro- ducción de calcitriol por las células de linfomamaligno. Los linfomas de células T raramente se presentan conhipercalcemia, lesión renal aguda y lesiones óseas líticas, que suelen ser caraterísticas para el mieloma múltiple, como parte del CRAB. La electroforesis negativa de proteínas en suero y en orina, lesiones óseas líticas, anemia y lesión renal debe hacernos considerar diagnósticos alternativos como el linfoma. La dife- renciación entre estas dos condiciones no puede hacerse sobre la base de imágenes o estudios generales de laboratorio. La biopsia demédula ósea y el muestreo de ganglios linfáticos son siempre necesarios para realizar el diagnóstico final. Figura 1. Radiografía de cráneo: Presencia de lesiones líticas en sacabocado en hueso frontal en patrón de “sal y pimienta” Figura 2. Biopsia y Aspirado de Médula Ósea: Infiltración de céulas malignas, 8% de células plasmáticas de distribución perivascular e intersticial, observandose médula ósea fibrosa con céulas grandes de abundante citoplasma, núcleos grandes y nucléolo prominente.