Revista nº 803

35 Laura Navarro Guillamón Trombosis de prótesis aórtica Actualidad Médica · Número 803 · Enero/Abril 2018 Páginas 34 a 36 Intensivos (UCI) y se instaura antibioterapia de amplio espectro (daptomicina, gentamicina y rifampicina, la cual semantiene duran- te toda su estancia) y anticoagulación con heparina sódica. La eco- cardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) no muestran signos sugerentes de afectación infecciosa de la prótesis mecánica. A los 3 días de evolución, presenta un dolor intenso en miembro inferior derecho con ausencia de pulso distal. La arteriografía mues- tra oclusión de troncos proximales de arteria tibial anterior y tronco tibioperoneo derechos e izquierdos, procediéndose a realización de angioplastia. La evolución es desfavorable y al 5º día precisa nueva arteriografía e instilación de fibrinolísis intraarterial. Veinticuatro horas después, presenta bajo nivel de concien- cia y hemiplejia derecha secundarios a hematoma frontal izquierdo con apertura a ventrículo con hidrocefalia e hipertensión intracra- neal, precisando de intervención quirúrgica emergente y quedando como secuela afasia motora y hemiplejia derecha. La anticoagu- lación queda entonces interrumpida durante 9 días. En la tercera semana de inicio del cuadro, se realiza nueva ETE y se observa en- tonces gran trombo mural a nivel de la sutura distal del tubo aórtico no objetivado previamente. Se solicita nuevo TC en el que se desta- ca un gran aumento en tamaño y número de los trombos aórticos intraluminales, que afectan fundamentalmente al segmento de la prótesis aórtica. Dada la cercanía de la intervención neuroquirúrgi- ca se decide esperar para la reintervención, iniciándose perfusión continua de heparina sódica. A pesar de que la paciente presenta fiebre de manera fre- cuente los hemocultivos son reiteradamente negativos y la anti- bioterapia es retirada precozmente ante el convencimiento de la presencia de trombosis. Tres días después sufre deterioro hemodi- námico severo, necesitando ventilación mecánica y soporte vasoac- tivo e inotrópico tras comprobar con ETT presencia de disfunción ventricular severa. Ante este empeoramiento se realiza nuevo TC en el que existe un segmento de la luz aórtica que se encuentra ocupado en su prác- tica totalidad por trombos (figura 2A y 2B) con reducción de calibre de la aorta descendente, aorta abdominal y de sus ramas. Se decide intervención produciéndose el fallecimiento en lamesa de quirófano. Días después se obtiene resultado de Microbiología con aislamiento de Aspergillus flavus en la muestra de trombo tomada en la cirugía. DISCUSIÓN Las infecciones de injertos vasculares y protésicos de etiología fúngica son entidades raras, habiéndose descrito sólo del 1,3 a 6% de las endocarditis (1) y que conllevan una elevada mortalidad a pesar de tratamiento antifúngico intensivo con voriconazol y cirugía para desbridamiento. Esto es debido principalmente a los retrasos en el diagnóstico, ya que raramente es aislado en los medios de cultivo habituales y dado que la funguemia es intermitente, preci- sando para su diagnostico un alto índice de sospecha. En nuestro caso no obtuvimos diagnóstico hasta disponer de resultado del cul- tivo de la muestra tomada en quirófano. Aspergillus es un hongo filamentoso presente en suelo, agua o material vegetal en descom- posición, siendo su principal medio de transmisión a través de la inhalación de sus esporas. La infección por Aspergillus es de aproximadamente el 20- 30% de todas las endocarditis fúngicas, entrañando una mortalidad de hasta el 80-90% con una distribución de Aspergillus fumigatus (60-90%), seguidos en frecuencia por Aspergillus terreus, Aspergi- llus niger y Aspergillus flavus (1-3) (aislado en nuestra paciente). Los factores de riesgo principales son la presencia de válvulas protésicas cardíacas, catéter venoso central, proceso tumoral, trasplante de órgano solido, consumo de drogas intravenosas o uso prolongado de antibióticos, siendo la mayoría pacientes inmunodeprimidos (2). Es un hongo altamente angioinvasivo y con capacidad de pro- ducir una rápida diseminación. Debemos tener también en cuenta que muchas de las infecciones aórticas fúngicas se desarrollan en zonas aneurismáticas, debido a la desintegración de debilitamiento de la pared. Existe predilección por la infección de prótesis valvula- res izquierdas formando vegetaciones grandes, muy friable y con alto riesgo embolígeno. Se han descrito en la literatura unos 25 ca- sos, presentándose en un lapso de tiempo de entre 1 y 39 meses tras la cirugía (4-9). Su principal puerta de entrada suele ser el pul- món, causando infección a este nivel, principalmente en pacientes inmunocomprometidos. En el caso de infección de prótesis valvulares o injertos vascu- lares los pacientes suelen ser inmunocompetentes y se cree que la infección se produce en el propio quirófano mediante la contami- nación por esporas (considerándose todos los componentes de cir- cuito de circulación extracorpórea y sistemas de ventilación como potenciales fuentes) o secundariamente por invasión vascular a tra- vés de catéteres vasculares (10). Como principal complicación destaca la embolización séptica (a cerebro, ojo, piel, miembros inferiores, arterias mesentéricas u otros órganos abdominales), describiéndose hasta en el 83% de los casos y que en muchas ocasiones se trata del primer signo de la patología. Podemos observar como ha producido en nuestro caso embolización a nivel de miembros inferiores y muy probablemente el infarto esplénico descrito en el TAC pudiera estar en relación con ello. Como ya se ha descrito, difícilmente es detectado en cultivos habituales, siendo necesaria una alta sospecha ya que el diagnos- tico definitivo en muchas ocasiones no se obtiene hasta el análisis de la pieza quirúrgica, apreciándose cadenas de hifas tabicadas en plata metanamina de Gomori (GMS) o ácido peryódico de Schiff (PAS) (5). Se ha demostrado la utilidad de la detección del antígeno de galactomanano en los casos de aspergilosis invisiva, no estando estudiado a día de hoy en endocarditis. La ETE se trata de una he- rramienta de gran rendimiento, puesto que nos proporciona in- formación precisa a pie de cama, aunque difícilmente nos orienta el diagnóstico. Debido a ello precisamos de mejoría en las herramientas diagnósticas de las que disponemos. Figura 1. TC toraco-abdominal en el que se aprecia escasa cantidad de material trombótico a nivel de prótesis en aorta ascendente. Figura 2. A: corte sagital en el que se observa gran crecimiento en el tamaño y en el número de los trombos adheridos a la pared de la aorta ascendente, que afectan fundamentalmente al segmento ocupado por el tubo supracoronario. B. Corte axial en el que se aprecia una oclusión casi total de la luz de la aorta ascendente.