Revista nº 804

62 María L. Robles-Martín Correlación clínico-histológica en arteriosclerosis carotídea Actualidad Médica · Número 804 · Mayo/Agosto 2018 Páginas 61 a 65 INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebrovascular isquémica (ECVI) tiene una alta prevalencia en el mundo. Se estima que cada año se producen 1,4 millones de casos, siendo la segunda causa más común de muerte en Europa. Más de la mitad de los pacientes que sobreviven a estos eventos presentan dependencia en las actividades básicas de la vida diaria. Se trata por tanto de un problema de salud relevante, que supone una enorme carga financiera en los sistemas de salud y a los cuidadores (1,2). La principal causa de ictus isquémico son los fenómenos tromboembólicos. En general, hasta en un 20% de los casos este material embolígeno procede de la ruptura de una placa arterioesclerótica previa a nivel de la arteria carótida interna (ACI) que provoca una estenosis superior al 50% (1). La ateroesclerosis comienza, desde edades tempranas, con la entrada de partículas de LDL al espacio subintimal, que bajo ciertas condiciones metabólicas llegan a oxidarse. Esto conduce a la señalización y entrada de monocitos que son acti- vados por las moléculas de adhesión de la superficie endotelial iniciándose un proceso de inflamación local, en el que las célu- las musculares lisas también son atraídas a dicha área. Durante este evento, los monocitos se convierten en macrófagos que absorben los lípidos y se transforman en células espumosas. Por otra parte, con la apoptosis de estas células se libera su car- ga lipídica con un alto contenido de colesterol al espacio extra- celular, atrayendo a más macrófagos, formándose así un núcleo lipídico necrótico, que queda confinado entre la membrana elástica externa e interna de la arteria, cubierto por una capa esclerótica fibrosa. La cristalización del colesterol conlleva un aumento de volumen en dicha zona, que provoca la estenosis de la luz arterial, y que produce un adelgazamiento de la capa fibrosa facilitando su ruptura y precipitando la embolización. Esta evolución del proceso de formación de la placa ca- rotidea está condicionado por los factores de riesgo vascular, destacando el tabaquismo, la dislipemia, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial (2-4). En este contexto, se considera una placa sintomática cuando ha producido un evento neuroló- gico (amaurosis transitoria, AIT o ictus “menor”) en los 6 meses previos a su diagnóstico. El tratamiento de la patología carotidea incluye la terapia médica desde estadios precoces (antiagregantes, estatinas y antihipertensivos), acompañado de intervencionismo (endar- terectomía o stent carotideo) cuando existe una estenosis sig- nificativa (>50%) sintomática. En los pacientes asintomáticos la indicación quirúrgica se basa en la actualidad únicamente en parámetros hemodinámicos, cuando superan un grado de es- tenosis >70%. En este sentido, existe una gran controversia al respecto, ya que esta recomendación no incluye otros aspectos relacionados con la vulnerabilidad de la placa, que no solo se asocia al grado de estenosis. Es por ello un desafío elegir el tratamiento óptimo de estos pacientes (1,5,6). El objetivo del presente estudio fue caracterizar placas ca- rotideas humanas obtenidas mediante cirugía, con el fin de de- terminar la importancia de diversas características histológicas de las placas vulnerables, que puedan ayudar a plantear nuevas opciones diagnósticas y terapéuticas que integren los avances en ingeniería tisular. MATERIAL Y MÉTODO Pacientes incluidos Se incluyeron tres pacientes (P1, P2 y P3) varones con enfer- medad carotidea e indicación de tratamiento quirúrgico. El rango de edades fue 66-79 años. Entre los factores de riesgo vascular, destacaba el antecedente de tabaquismo y dislipemia en todos los casos. Tres de ellos además eran hipertensos y dos presenta- ban diabetes. Análisis histológico Los pacientes a los cuales se tomaron las muestras de placas carotideas fueron intervenidos mediante endarterectomía clásica con cierre con parche biológico, bajo anestesia general. Las placas se extrajeron en bloque y se fijaron en formol tamponado al 4%. Todas las muestras fueron sometidas a un proceso de descalci- ficación utilizando el método de Ana Morse hasta adquirir una consistencia adecuada para su procesamiento histológico. Una vez descalcificadas las muestras se realizaron secciones transver- sales de las placas en el origen de la arteria carótida interna. Tras llevar a cabo la deshidratación de estos segmentos se incluyeron en parafina, realizándose cortes de 4-6 µm con micrótomo. Una vez obtenidas las secciones histológicas se realizaron tinciones a las muestras: hematoxilina-eosina, tricrómico de Masson, picrosi- rius y orceína. En la tinción con hematoxilina-eosina, se observan los núcleos celulares en tono azul teñidos por la hematoxilina, mientras que la eosina tiñe las estructuras eosinofílicas en tonos rojos (7,8). En el caso del tricrómico de Masson se empleó he- matoxilina Weigert, preparación de fucsina-escarlata y solución verde ligero. Esta tinción permite identificar el tejido conectivo (colágeno) teñido de verde intenso y la calcificación en tonos vio- láceos (7). La tinción de Picrosirius se realizó con rojo sirio y so- lución acuosa saturada de ácido pícrico, mediante esta tinción se evaluó el colágeno presente en la capa fibrosa con una coloración roja rosada. Mediante el uso de luz polarizada se determinó la capa fibrosa, gracias a la birrefrigencia del colágeno. La tinción de orceína se realizó mediante el uso de solución de orceína al 1% en alcohol absoluto y picrocarmin de Índigo. Esta tinción detecta la presencia de fibras elásticas en la arteria. El estudio histológico mediante microscopía óptica tenía como objetivo determinar las siguientes características histológicas: • Tipo de remodelamiento. El desarrollo de la placa con- lleva un remodelado de la pared arterial. La placa pue- de crecer hacia la luz del vaso produciendo una mayor estenosis (constrictivo) o hacia fuera, produciendo un aumento del diámetro de la arteria (expansivo) (9). • Núcleo lipídico . Se caracteriza por la presencia de ma- terial amorfo con abundantes cristales de colesterol. • Infiltrado inflamatorio de macrófagos y linfocitos . Estas células están implicadas en el desarrollo de la placa, así como la presencia de células espumosas. • Calcificación de la placa . Se puede presentar como núcleos de calcificación o de forma concéntrica en la periferia del núcleo lipídico. • Vascularización, hemorragia intraplaca. Se identifica neovascularización, que puede acompañarse de he- morragia intraplaca, observándose extravasación de hematíes (7-10). Análisis estadístico El análisis estadístico fue realizado en las muestras de placas carotideas teñidas mediante picrosirius con el objetivo de reali- zar un estudio cuantitativo del grado de fibrosis presente en las muestras. Para llevar a cabo el análisis se calculó el área de fibro- sis expresada de forma porcentual y se analizó la intensidad de la fibrosis en cada muestra. Para esto, se dividió el área de la mues- tra en tercio superior (TS), medio (TM) e inferior (TI). En cada tercio se seleccionaron píxeles, hasta completar 300-400 píxeles por tercio, utilizando la herramienta de procesamiento de imagen digital (Image J © ) que permitió calcular las estadísticas de valor de cada píxel seleccionado en relación con su intensidad. Los datos obtenidos fueron evaluados mediante un análisis intermuestras valorando diferencias topográficas estadísticamente significativas en el grado de fibrosis entre las distintas placas. Para ello se aplicó la pruebas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Además, se rea- lizó un análisis intramuestra, para determinar si existían diferen- cias en el grado de fibrosis dentro de cada muestra, aplicando la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon y el test de Friedman.