Revista nº 804

67 Beatriz Orihuela Arroyo Tratamiento de la Litiasis Renal en Cáliz Inferior Actualidad Médica · Número 804 · Mayo/Agosto 2018 Páginas 66 a 71 INTRODUCCIÓN La litiasis renal es causa de importante morbilidad y costo económico, afectando hasta el 15% de la población. La incidencia máxima ocurre entre los 15 a 44 años de edad (1). Con los recientes avances en endoscopia y en litotricia, va- rias alternativas existen hoy para el manejo de los cálculos. Como consecuencia, han aparecido muchas cuestiones sobre la aplica- ción de una modalidad en particular para el tratamiento de enfer- medades litiásicas en concreto. Aunque la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC, o ESWL/SWL en inglés) permanece como el modo más común de tratamiento, hay un gran número de factores, princi- palmente el tamaño de la litiasis, la localización, la composición y las peculiaridades anatómicas, que son desfavorables a los re- sultados de la LEOC (2). La litotricia por ondas de choque se co- menzó a usar en 1980 y desde entonces se ha instaurado como el tratamiento de elección en el 80-90% de los casos de litiasis ureterorrenal (3). Varios estudios sobre todo de la década de los 90 evidenciaron las limitaciones de la LEOC. Turna et al (4) rela- cionaron significativamente el tamaño de la litiasis con la tasa de éxitos, cuando era <100 mm 2 había un 91.2% de libres de litiasis y cuando el tamaño era entre 100 y 200 mm 2 bajaba a 65.5%. Ilker et al (5) definieron una tasa de éxitos de 13% y nula (ningún resultado exitoso), cuando la litiasis medía de 3-4.9 y de 5, res- pectivamente. En cuanto a la localización Turna et al (4) también demostraron que la eficacia de la LEOC para el cáliz inferior era significativamente menor que para las litiasis de otras localizacio- nes: 82.8%, 83.4% y 67.5% para cáliz superior, medio e inferior respectivamente. Otros factores relacionados con la eficacia de la LEOC son la densidad del cálculo: cálculos de densidad supe- rior a 750-1000 UH o duros (oxalato de calcio monohidratado) (6) tienen peores resultados, y el tipo de aparato de litotricia (7): el uso de unos u otros aparatos de litotricia también hace variar la tasa de libres de litiasis (SFR, stone free rate ): descrito por Robert et. al de 84% para cálculos del cáliz inferior entre 5-15 mm en el piezoeléctrico. Esto se debe al poder de fragmentación del apa- rato: cuanto menores sean los fragmentos más fácilmente serán filtrados. En esta revisión se pretende sobre todo valorar el efecto de la localización en el polo inferior sobre el resultado. El tratamien- to ideal para los pacientes con litiasis renales en el polo inferior continúa siendo un dilema para los urólogos (8). La nefrolitotomía percutánea (NLP o PCNL/PNL en inglés) y la cirugía intrarrenal re- trógrada (CIR o RIRS en inglés) son grandes alternativas a la lito- tricia extracorpórea. Goodwin et al. (9) describieron en 1955 la técnica de la ne- frostomía percutánea en pacientes con hidronefrosis y 21 años después Fernström y Johansson (10) la extrapolaron al tratamien- to de las litiasis renales. En el 1980 Chaussy et al. (11) revolucio- naron el tratamiento de las litiasis renales con la litotricia extra- corpórea. En 1997 Helal et al. (12) diseñaron una alternativa a la NLP en pediatría, usando un cistoscopio de menor diámetro, a lo que posteriormente se llamó “miniperc”. Menor efecto traumáti- co y menor pérdida de sangre eran conseguidas con instrumentos menores. Tras esto, muchos otros avances en instrumentación endourológica como el diseño del ureteroscopio flexible y la tec- nología láser, han permitido crear nuevas técnicas como la cirugía intrarrenal retrógrada (CIR) (13). La LEOC es una técnica con baja morbilidad, bien acepta- da por profesionales y pacientes. La EAU ( European Association of Urology , 2013) recomienda la LEOC como técnica de primera elección para las litiasis del polo inferior menores de 1 cm. La NLP es en la actualidad la opción estándar para litiasis mayores de 2 cm, así como en casos de litiasis múltiples o de diferentes áreas del riñón, incluido el cáliz inferior. El principal inconveniente de la NLP es la alta comorbilidad que lleva asociada. Por ello el desarrollo de NLP menos invasiva con la miniperc y microperc han permitido disminuir las compli- caciones sin afectar a sus buenos resultados. Otra alternativa po- tencialmente menos invasiva es la ureteroscopia flexible o CIR, inicialmente reservada a los casos de litiasis resistentes a la LEOC. La CIR es cada vez más usada como primer tratamiento ya que sus resultados son similares y a veces superiores a los de las otras dos técnicas y con menos morbilidad que la percutánea. MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo una búsqueda en la literatura en PubMed de artículos relacionados, utilizando como palabras clave (ke- ywords): Extracorporeal Lithotripsy/ Lower calyx/ Lithiasis/ Re- trograde intrarenal Surgery/ Percutaneous nephrolithotomy/ Flexible Ureteroscopy/ Miniperc. De la búsqueda inicial respondieron a los términos introdu- cidos 367 artículos de los cuales se seleccionaron según exactitud en contenido unos 24 artículos con texto en inglés. A continua- ción se seleccionaron aquellos estudios válidos para la compara- ción que estaban realizados los últimos 5 años, quedando 12 es- tudios randomizados; de ellos 1 tiene únicamente resultados de LEOC; 2 tienen sólo resultados de CIR; 2 tienen sólo resultados de NLP; 2 comparan CIR y NLP; 2 comparan LEOC y CIR; 2 comparan LEOC, NLP y CIR, y 1 compara miniperc con microperc. Los 12 artículos restantes incluían estudios más antiguos, revisiones y meta-análisis utilizados como fuentes de información para introducción y discusión principalmente. En esta revisión se pretende valorar la eficacia y la seguridad de cada una de las técnicas terapéuticas incluyendo la evaluación de la eficacia de cada método (libre de litiasis), descrita como SFR, el porcentaje de litiasis residuales, la tasa de complicaciones, el tiempo de intervención, el tiempo de estancia hospitalaria y las maniobras auxiliares, aunque no todos los estudios miden todos estos parámetros. RESULTADOS La Tabla 1 (ver en la página siguiente) recoge los datos de cada estudio de los 12 seleccionados de acuerdo a lo establecido en los métodos. No todos los estudios medían todos los paráme- tros evaluados. Todos los estudios excepto dos son estudios retrospectivos y todos medían los resultados en el cáliz inferior. La mayoría eva- lúan resultados cuando la litiasis es de mediano tamaño (1-2 cm) Figura 1.