Revista nº 804

70 Beatriz Orihuela Arroyo Tratamiento de la Litiasis Renal en Cáliz Inferior Actualidad Médica · Número 804 · Mayo/Agosto 2018 Páginas 66 a 71 en litiasis de gran tamaño (“ bulky ”) y conlleva mayor gas- to hospitalario; por el otro lado, la miniperc disminuye la estancia hospitalaria, necesita mayor analgesia postope- ratoria, y disminuye las pérdidas de sangre (13). El incon- veniente de la CIR es que debido a la técnica retrógrada la visión es más limitada y presenta más dificultad para aclarar las litiasis por lo que se usan más instrumentos que implican mayor coste. Otro inconveniente de la CIR es que es una técnica compleja y no todos los urólogos tienen ex- periencia (8). Recientes estudios consideran que la CIR es una alter- nativa potente a la percutánea y que otorga mayor seguri- dad, sobre todo en pacientes con comorbilidades severas (anticoagulación, enfermedades cardiopulmonares, edad avanzada) y en casos con factores anatómicos desfavorables (obesidad, malformaciones renales) en los que la NLP y la LEOC no están indicadas (22). Las alternativas para el tratamiento de las litiasis de mediano tamaño localizadas en el cáliz inferior incluyen también el mini y el microperc. Ambas comparten resulta- dos similares en éxito y en complicaciones. Los resultados de Tok et al. (18) muestran que es preferible el microperc por mejores resultados en menor pérdida de sangre, menor estancia y tiempo de fluoroscopia reducido. Para las litiasis de > 20 mm en el polo inferior Pacìk et al. (26) recomiendan la nefrolitotomía percutánea (NLP) como el primer tratamiento de abordaje, cuya efectividad no depende del tamaño de la litiasis. En algunos estudios el reducido número de pacientes tratados con LEOC con litiasis > 20 mm se debe a que estos pacientes tras ser informados de la efectividad de la técnica prefirieron NLP a pesar de la invasividad, en lugar de varias sesiones de LEOC. La LEOC es una técnica mínimamente invasiva con una técnica apropiada y que permite gracias a una selección correcta de pacientes alcanzar resultados muy buenos, por lo que mantiene un papel muy importante hoy en día. De acuerdo a los estudios publicados los últimos años no hay suficiente evidencia científica para creer que las nuevas téc- nicas han desplazado la litotricia en el tratamiento de las litiasis (28). La elección apropiada dependerá de las características de la litiasis (tamaño, densidad radiológica y localización), características de la litiasis (IMC, distancia piel-a-litiasis/ skin-to-stone , deformidades esqueléticas, diátesis hemorrá- gicas, embarazo, anatomía del tracto urinario), tecnología disponible, experiencia del cirujano, tasas de éxito de cada técnica en manos del cirujano, costes y preferencia del pa- ciente (28). Las principales ventajas de la LEOC frente a las de- más técnicas son: menor invasividad, sedación i.v. con buena tolerancia y perfil de seguridad favorable. La cla- ve es seleccionar bien a los pacientes óptimos para esta técnica. Para ello es necesario valorar factores como la distancia focal, la densidad del cálculo y el tamaño. Estos tres factores descritos por Tran et al. (29) como triple D score son inversamente proporcionales a la fragmenta- ción del cálculo. Una encuesta hecha a 205 Urólogos (Gerber) reflejó las preferencias: LEOC para litiasis < 1 cm, NLP para litiasis > 2 cm, y para las de tamaño intermedio, un 65% prefirió LEOC y un 30% NLP (7). La realización de un meta-análisis en lugar de una re- visión en nuestro caso se descartó por la falta de homoge- neidad entre los datos de unos y otros estudios. Muchos de los datos que varían y conceptos que deben definirse antes de cada estudio son los siguientes (28): • Éxito o libre de litiasis y litiasis residuales: se mide en ausencia de litiasis o SFR ( stone free rate ) depen- diendo del autor puede ser la completa ausencia de litiasis o la presencia de litiasis residuales insignifi- cantes. El tamaño de las consideradas litiasis resi- duales insignificantes varía según el estudio, siendo siempre entre 3 y 5 mm. • Evaluación de resultados: la mayoría son evaluados a los 3-4 meses tras la intervención. • Método de evaluación del resultado de la interven- ción. La evaluación con radiografía simple de abdo- men es la más usada pero suele sobreestimar el SFR. La TC sin contraste es la prueba más sensible para la detección de litiasis residuales (7). • Criterios de exclusión: son importantes los factores de inclusión en los estudios así como los de exclusión tales como: insuficiencia renal, cisteinuria, riñones trasplantados, riñones en herradura o el embarazo. • Evaluación de complicaciones: la mayoría de los gru- pos usan la escala de Clavien-Dindo. • Número de pacientes incluido en las muestras, a ve- ces muy numeroso o escaso. • Diferentes tamaños de las litiasis y composición. La mayoría son de oxalato cálcico. • Medida de la litiasis: diámetro mayor, peso, volu- men,… CONCLUSIONES La eficacia de las tres técnicas en el cáliz inferior medida en SFR muestra resultados buenos, aunque la LEOC presenta resultados inferiores pero bastante aceptables considerando su baja invasividad y corta estancia hospitalaria, característi- cas que la hacen preferible en muchos casos. Las técnicas en- dourológicas demuestran una gran eficacia a expensas de ser más invasivas, aunque a veces sean preferibles para evitar la necesidad de re-tratamiento. La CIR es un procedimiento se- guro y efectivo para mayores de 2 cm, muy buena alternativa a la NLP en ciertos casos. Queda aún en discusión si la mayor efectividad de la cirugía intrarrenal y percutánea compensa económicamente con sus mayores estancias, tiempo de inter- vención y complicaciones más graves. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. González G. Litiasis renal: estudio y manejo endocrinológico. Revista Médica Clínica Las Condes. 2013;24:798-803. 2. Preminger M. Management of lower pole renal calculi: shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy. Urol Res. 2006;34:108-11. 3. Zanetti G, Seveso M. Extracorporeal shock wave lithotripsy. Arch Ital Urol Androl. 1996;68:263-76. 4. Turna B, Ekren F, Nazli O, et al. Comparative results of shockwave lithotripsy for renal calculi in upper, middle, and lower calices. J Endourol. 2007;21:951-6. 5. Ilker Y, Tarcan T, Akdas A. When should one perform shockwave lithotripsy for lower caliceal stones?. J Endourol. 1995;9:439-41. 6. Lechevallier E, Traxer O, Saussine C. Management of renal stones. Prog Urol. 2008;18:959-62.