Revista nº 804

88 Pablo Alarcón Arias Sistema urinario y espina bífida Actualidad Médica · Número 804 · Mayo/Agosto 2018 Páginas 87 a 91 pédico locomotor. En el presente artículo nos centraremos en describir las alteraciones del tracto urinario más frecuentes en los pacientes adultos con EB y sugerencias de su manejo. Alteraciones frecuentes en el tracto urinario en pacien- tes con Espina Bífida Debido a que la EB ha cambiado su epidemiología en población adulta al aumentar su sobrevida, no existen da- tos precisos de la morbilidad asociada. No obstante se ha re- portado en algunas series que hasta el 80 % de los pacientes adultos con EB, presentan alguna alteración del tracto urinario (9). Las alteraciones del tracto urinario son clasificables en dos grupos: Alteraciones vesicales y Alteraciones urétero–renales (10). Es importante definir que la infección del tracto urinario (ITU) consiste en la colonización y multiplicación microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y la pelvis renal, cistitis si implica la vejiga, uretritis si afecta a la uretra y prostatitis si la infección se localiza en la próstata. Alteraciones vesicales Las alteraciones vesicales presentes en pacientes con EB comprenden la vejiga neurogénica (VN), el reflujo vesi- coureteral (RVU), la ITU baja, la incontinencia urinaria, los problemas con la cateterización, los problemas secundarios a cirugías de aumento vesical y la litiasis. A continuación des- cribiremos cada uno de ellos, sus factores de riesgo y posi- bles tratamientos. a)Vejiga Neurogénica El evento inicial es la disfunción neurológica del control vesical, conocida como vejiga neurogénica. Generalmente se presenta en la forma de vejiga hiperrefléxica, que consiste en la presencia de contracciones no inhibidas (o automáticas) del detrusor asociadas o no a un complejo esfinteriano que puede estar cerrado por disinergia o falta de control. Esto lleva a la incapacidad de la vejiga para almacenar o eliminar la orina a presiones aceptablemente bajas (<40 mmHg) y re- flujo de orina desde la vejiga. Aproximadamente el 50% de los niños con EB abierta y el 25% con EB oculta tienen disi- nergia del detrusor o esfínter (11,12). Cuando la hiperreflexia es crónica, el detrusor se hipertrofia y la vejiga puede fibro- sarse. En el caso de la EB, la fibrosis de pared vesical ocurre como complicación del fenómeno inicial, pasando a ser un factor mecánico perpetuante y agravante con pérdida de la elasticidad de la vejiga (compliance vesical). Con el tiempo lleva a transmisión de presión al tracto urinario superior pu- diendo causar daño a la función renal (13). La intervención temprana con medidas como la cateterización intermitente limpia (CIC) y el uso de anticolinérgicos han demostrado pre- venir estos cambios histológicos deletéreos (14) por lo que está recomendado su uso. Además hay evidencia de que si este tratamiento farmacológico es exitoso en el paciente, éstos debiesen ser usados de por vida por lo que surge la indicación de vigilar su adherencia (15). La introducción en la década de los 70s del CIC marcó un punto de inflexión en el pronóstico de los pacientes con EB al reducir la mortalidad debido a falla renal y disminuir complicaciones asociadas al cateterismo permanente como ITU, hipospadias traumáticas, litiasis y cáncer de vejiga (16-18). b) Reflujo Vesicoureteral El RVU se presenta en el 20% EB desde el nacimiento, aumentando a la mitad de pacientes a los nueve años de edad, su detección es importante para su manejo y la pre- vención de complicaciones secundarias a este como son la hi- dronefrosis y el daño renal. En la espina bífida dorso lumbar se produce, por afección neurológica, RVU que consiste en el paso retrógrado de la orina desde la vejiga al uréter, la cual puede incluso ascender hasta el riñón (13,19,20). c) Infección urinaria de tracto bajo En los pacientes con EB no es fácil determinar la definición de ITU baja ya que hay estudios que reportan 85% de casos con bacteriuria asintomática (BA). La BA consiste en la presencia de más de 100.000 colonias por ml de orina en el hombre y más de 10.000 en la mujer en dos ocasiones sin síntomas (21). Madden- Fuentes (2013) propone como criterios de definición de ITU en pacientes con EB: 2 o más síntomas como fiebre>38°C, dolor ab- dominal, dolor dorso/lumbar, incontinencia nueva o exacerbada, dolor con la cateterización o al orinar, u orina de mal olor/turbia, junto a 100.000 UFC/mL de una cepa bacteriana, y 10 leucocitos por campo mayor a la microscopía. De este modo el criterio clíni- co define si corresponde a ITU baja o pielonefritis aguda (22). Se ha visto que el 20% de los pacientes con VN tienen un episodio de ITU al año, y que la mitad de los pacientes con EB tienen más de 5 episodios a los 15 años (18). Debido a las complicaciones asocia- das a ITU como formación de litiasis y daño renal se ha propues- to la profilaxis antibiótica como medida preventiva, no obstante otros autores sugieren ser cautos, debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomática en pacientes usuarios de cateterización y a su riesgo asociado a formar cálculos, reservándolos para ser usados en casos justificados por gérmenes específicos como Pro- teus o Pseudomonas (10). En general la bacteriuria asintomática no debe tratarse salvo en caso de embarazo, post retiro de sonda vesical, exploración urológica, litotricia, anomalías de vía urinaria, niños menores a siete años con reflujo importante y en los prime- ros meses del trasplante renal (21). d) Incontinencia Urinaria El defecto neurogénico vesical puede producir incontinencia urinaria por mecanismos de sobreactividad vesical e insuficiencia del esfínter. Si bien algunos pacientes perciben este evento como un factor que deteriora su calidad de vida, se han reportado se- ries de casos, en las cuales este es un factor protector de hidro- nefrosis (19). La prevalencia de incontinencia urinaria ha sido va- riable en distintas series de pacientes adultos con EB, estudios de revisión sistemática han descrito un promedio de 62%, siendo en algunas series más de un 90% (9). Como manejo farmacológico se han usado los antimuscarínicos vía oral e inyecciones mediante cistoscopía de toxina botulínica. Otro mecanismo de incontinen- cia urinaria es por rebalse, en la que el esfínter es hiperactivo, pero la cantidad de orina acumulada es mayor a la capacidad de almacenamiento y control esfinteriano. En este caso hay riesgo inminente de daño renal por lo que debe ser manejado con las técnicas de vaciamiento urinario (23). e) Problemas con la cateterización vesical Si bien la CIC es por lo general un proceso seguro, se han descrito algunos problemas asociados a la misma tales como la dificultad de realizar la cateterización, incomodidad para ser rea- lizada por encontrarse en espacios públicos, hematuria y lesiones uretrales. Es fundamental la educación del paciente por lo que está recomendado iniciar a edades tempranas el entrenamiento en auto-cateterización (24) y apoyo de terapeuta sobre todo en la adolescencia. De todos modos se sugiere, mientras sea posible, evitar el uso de catéter permanente ya que este último se asocia a riesgo de bacteriuria crónica e infecciones que predisponen a formación de cálculos (23). f) Problemas secundarios a cirugías de aumento vesical De otra parte los pacientes con EB pueden ser sometidos a lo largo de su vida a cirugía de aumento vesical, la cual se realiza cuando el tratamiento médico (fármacos y cateterización vesical) es insuficiente para el manejo del RVU. Un tipo de cirugía de au- mento vesical es la enterocistoplastía, en la cual se crea un bolsillo de intestino conectado a la vejiga aumentando así su capacidad. Los pacientes con este tipo de cirugía pueden presentar alteracio- nes bioquímicas, principalmente acidosis metabólica, que si bien se resuelve en el tiempo, podría ocurrir osteomalacia secundaria a desmineralización por uso crónico de buffer óseo, por lo que se sugiere monitorear niveles de bicarbonato y valorar su suplemen- tación en caso deficitario (25,26). Las cirugías que involucren el