Revista nº 804

89 Pablo Alarcón Arias Sistema urinario y espina bífida Actualidad Médica · Número 804 · Mayo/Agosto 2018 Páginas 87 a 91 íleo terminal pueden llevar a déficit de absorción de vitamina B12 a largo plazo, por lo que es sugerido que desde los cinco años de operados tengan un control de niveles y suplementación en caso carencial (23,27). Además en la edad adulta se pueden presen- tar complicaciones como perforación vesical, tanto espontánea como atribuida a mal manejo de cateterización, siendo este ries- go mayor en pacientes con antecedentes de abuso de sustancias o patología psiquiátrica (28). Finalmente se ha reportado que el 4% de los casos de neoplasias de vejiga, ocurren en pacientes que han sido sometidos a cirugías de aumento vesical. Por esto hay consenso en realizar pesquisa cistoscópica bianual una vez trans- curridos diez años desde la cirugía, y una búsqueda precoz de cáncer vesical en caso de presentar hematuria o ITU crónica (29). g) Litiasis La litiasis vesical es 10 veces más frecuente en pacientes con EB adultos que en la población general. Como factores de riesgo asociados se han descrito: ITU recurrente, drenaje urinario defi- ciente, presencia de mucosa intestinal en epitelio urinario, y las anomalías metabólicas. Para la litiasis asociada a cirugías de au- mento vesical, la hipótesis etiológica postulada es que hay una re- tención mucosa en la vejiga que sirve de nicho para la formación de cálculos, colonización bacteriana y alteraciones metabólicas. Para prevenir la formación de cálculos se ha usado la irrigación vesical, pudiendo esta última ser efectuada sólo con agua o bien agregando agentes mucolíticos como N-acetilcisteína. No se ha demostrado diferencia entre la irrigación con o sin mucolíticos, siendo más significativa la cantidad de líquido diaria usada para la irrigación (28). Otro aspecto a considerar en la prevención es el manejo de la acidosis metabólica que puede ocurrir en pacientes con enterocistoplastias (25). La litiasis vesical debería ser mane- jada idealmente, por medio de un abordaje endoscópico, ya que esta técnica presenta menos dolor postoperatorio, tiempo de hospitalización y morbilidad (30). Alteraciones urétero-renales Las alteraciones uretero-renales presentes en pacientes con EB comprenden la pielonefritis aguda y crónica, la litiasis reno- ureteral y la insuficiencia renal crónica. a) Pielonefritis (PN) La pielonefritis aguda (PNA) es la infección del parénqui- ma renal casi siempre de origen ascendente y que frecuente- mente compromete la pelvis renal. La clínica es dolor lumbar unilateral con “puño percusión” positiva, fiebre y compromiso del estado general. Si hay daño cicatricial en el tiempo el diag- nóstico es de pielonefritis crónica (PNC), objetivada por exá- menes imagenológicos (31). Hay evidencias de mayor consulta en unidad de emergencias por ITU en el grupo de pacientes adultos con EB respecto a la población general, y que las hos- pitalizaciones por este motivo fueron 50 veces más frecuentes frente a los pacientes sin EB (32), por ello se considera que la ITU/PN es una patología frecuente en EB. Al igual que en los pacientes sin VN el principal germen en pacientes con EB es E.Coli, seguido de Klebsiella. Para ambos grupos los gérmenes restantes son de tipo nosocomial como Pseudomonas, Aci- netobacter y Enterococcus, pero estos se han reportado con mayor frecuencia en el grupo con EB respecto a la población sin VN (33,34). Esto se asociaría al mayor número de hospitali- zaciones y a la manipulación del tracto urinario a la que están sometidos recurrentemente los pacientes con VN (35). Si bien el manejo con antibióticos es similar a la población general, se debe tener en cuenta el criterio de no sobretratar las bac- teriurias que no cumplen con el diagnóstico de ITU complica- da o PNA para prevenir la resistencia antibiótica, la que está dada por Beta lactamasas las cuales implican un desafío tan- to microbiológico como epidemiológico. Como se mencionó previamente existen estrategias de profilaxis antibiótica para Tabla 1. Principales complicaciones urinarias en pacientes con espina bífida Tipo Frecuencia Aspectos a considerar Alteraciones vesicales Vejiga neurogénica ++ Detección precoz con estudio urodinámico, uso de anticolinérgicos antimuscarínicos por largo plazo, técnicas de vaciamiento, CIC. Cirugía si medidas anteriores no son exitosas. Reflujo vesicoureteral ++ Incontinencia urinaria +++ Uso de antimuscarínicos, toxina botulínica. Litiasis vesical ++ Idealmente manejo endoscópico de cálculos. Prevención con irrigación vesical. Secundarios a cateterización (dificultad de realizar cateterización, hematuria, lesiones uretrales) + Apoyo de uroterapeuta y educación precoz en autocateterización. Secundarios a cirugías de aumento vesical (perforación vesical, neoplasias, alteraciones metabólicas) + Cistoscopía bianual para descarte de neoplasias, y estudio precoz si hay hematuria o ITU crónica. Medición de bicarbonato y vitamina B12 y valorar suplementación. ITU baja +++ No sobretratar ITU. Dar tratamiento a casos con clínica o bacteriurias por gérmenes predisponentes a litiasis. Realizar estudio de imágenes sí urocultivos son positivos para gérmenes pro-litiásicos. Alteraciones urétero-renales Pielonefritis/ITU alta + Litiasis tracto urinario alto + Considerar mayor riesgo postoperatorio. Insuficiencia renal (ERC y ERC terminal) ++ DMSA para determinar cicatrices renales. Valorar uso de iECA. Seguimiento en el tiempo de función renal (creatininemia u otro). CIC: cateterización intermitente limpia; DSMA: cintigrafía con ácido dimercaptosuccinico; ERC: enfermedad renal crónica; iECA: inhibidores de enzima convertidora de angiotensina; ITU: infección del trato urinario