Revista nº 805

131 Antonio Jesús Láinez Uso de la Escala de Wells en la práctica clínica: un estudio observacional Actualidad Médica · Número 805 · Septiembre/Diciembre 2018 Páginas 130 a 135 INTRODUCCIÓN El tromboembolismo pulmonar agudo (TEPA) constituye la principal causa prevenible de muerte en pacientes hospitaliza- dos y la tercera causa de morbimortalidad cardiovascular, tras la isquemia miocárdica y el ictus (1-3). En nuestro país, su inciden- cia anual ronda los 60.000 casos, sin diferencias entre sexos y con un aumento exponencial con la edad (2,4,5). Globalmente, presenta una alta mortalidad, llegando al 70% en caso de pre- sentarse como parada cardiorrespiratoria (2,6). El espectro de manifestaciones clínicas de esta patología es muy amplio, desde la práctica ausencia de síntomas hasta episodios fulminantes con shock cardiogénico y muerte (7), siendo su pronóstico dependiente del tiempo. Dada la varia- bilidad de su presentación y la baja sensibilidad y especifici- dad de las pruebas básicas (electrocardiograma, radiografía de tórax y gasometría), el TEPA presenta un amplio diagnóstico diferencial (2). La prueba de elección para el diagnóstico de TEPA es la angiografía torácica por tomografía computarizada (an- gioTC), que ha mostrado unos valores de sensibilidad y espe- cificidad superiores al 95% (3), aunque esta cifra puede variar según la probabilidad pretest (7,8). Sin embargo, esta técnica implica administrar medio de contraste yodado y exposición a radiación ionizante. En pacientes con contraindicación ab- soluta de contraste yodado o insuficiencia renal grave, y en pacientes embarazadas, se puede recurrir a una gammagrafía de ventilación/perfusión (3), que implica una menor exposi- ción a radiación ionizante aunque también una menor preci- sión diagnóstica (7,9). Diversos estudios sugieren que existe una sobreutilización de la angioTC, con una alta tasa de resultados negativos para TEPA, como consecuencia de unos pobres criterios de selec- ción (3,10,11). Por esta razón, se han desarrollado protocolos y herramientas dirigidas a maximizar la eficiencia diagnóstica del TEPA. Es el caso de las escalas de probabilidad clínica (EPC), como la Escala de Wells (EW) y la Escala de Ginebra revisada, que han sido ampliamente validadas (7,11,12). Tanto sus ver- siones extendidas como simplificadas han mostrado un ren- dimiento similar (13,14). En nuestro medio, la más utilizada es la Escala de Wells simplificada (EWs) (3), pero su uso en la práctica está implantado de manera muy desigual en los dis- tintos hospitales. La falta de aplicación de las EPC puede implicar errores diagnósticos relevantes, aumentando la tasa de solicitud de dímero D y angioTC innecesarios, prolongando los tiempos de espera en la atención al paciente y aumentando la morbi- mortalidad de estos (11). En nuestra experiencia, la aplicación de la EW en Urgencias es excepcional en la práctica clínica, lo que implica que no se siguen adecuadamente las guías clíni- cas (1,11,14). Sin embargo, no se han realizado estudios que recojan la frecuencia de uso de esta escala en nuestro hospital hasta el momento. Presentamos los resultados preliminares de un estudio ob- servacional en el que exploramos la frecuencia de utilización de la EW y de la prevalencia de TEPA en una serie de pacientes admitidos a Urgencias a los que se realizó angioTC y gammagra- fías V/Q por sospecha de TEPA en un hospital de tercer nivel en nuestro medio. MATERIAL Y MÉTODOS Diseño Se ha llevado a cabo un estudio observacional retrospectivo (serie de casos) mediante análisis de las angioTC y gammagrafías V/Q solicitadas desde Urgencias por sospecha de TEPA que se rea- lizaron en los servicios de Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada duran- te el mes de enero de 2018. Los datos se obtuvieron a través una búsqueda manual en las bases de datos hospitalarias disponibles en los dos servicios implicados. Durante el estudio se siguieron las normas del Comité de Ética hospitalario. Método Se examinaron todas las angioTC y gammagrafías V/Q realiza- das entre el 1/1/18 y el 31/1/18. Tras aplicar los criterios de inclusión, se registró el uso de la EW en las peticiones o en el informe de Ur- gencias correspondiente, y si el diagnóstico fue positivo o negativo para TEPA. En las gammagrafías se consideró el diagnóstico como «positivo para TEPA» si el informe del estudio determinaba una pro- babilidad intermedia o alta de TEPA, o si se confirmó el TEPA en los siguientes 3 meses mediante arteriografía o angioTC, y se consideró como «negativo para TEPA» si el informe determinaba una proba- bilidad baja de TEPA. Además, se recogieron otros datos de interés: demográficos, antecedentes personales relevantes, síntomas princi- pales asociados al motivo de consulta, valor de dímero D (obtenido mediante el método ELISA), diagnósticos alternativos y si el paciente fue ingresado, dado de alta o falleció durante el episodio de Urgen- cias. Posteriormente se reconstruyeron las EWs (6) con los datos que constaban en la historia clínica (HC) de los pacientes y en la hoja del episodio de Urgencias, y se estudió la asociación de la EWs con la presencia o no de TEPA y con otras variables relacionadas. En la figura 1 se presenta el diagrama de flujo de la obtención de los casos, donde se siguieron los siguientes criterios: - Criterios de inclusión: AngioTC y gammagrafías V/Q solicita- das desde el servicio de Urgencias, en los que la sospecha clínica fue- ra o incluyese TEPA. - Criterios de exclusión: Peticiones en la que no constase jus- tificación o la sospecha no incluyese el TEPA. Pruebas realizadas sin administración de contraste intravenoso. Pruebas no solicitadas de manera urgente. cases (3.13%). Retrospective simplified Wells score showed that 50 patients (78.13%) had low probability and 14 patients (21.88%) had high probability of PE. When stratified by presence of PE, significant differences were found between low and high probability groups (p = .008). In the latter group, the protocol was correctly followed in only 1 patient (6.67%). No significant differences were found between the PE versus no PE groups regarding symptoms, risk factors, age or gender. Conclusion: The low use of PSS found implies bad adherence to clinical protocols in suspected PE. The prevalence, symptoms and risk factors associated with PE found in this study are similar to those reported in the literature, with some exceptions that should be confirmed in future studies. Figura 1. Diagrama de flujo seguido en el estudio