Revista nº 805

133 Antonio Jesús Láinez Uso de la Escala de Wells en la práctica clínica: un estudio observacional Actualidad Médica · Número 805 · Septiembre/Diciembre 2018 Páginas 130 a 135 enolismo crónico) o cardiopatía isquémica ya diagnosticada, 25 pacientes (39,06%) enfermedad cardíaca diagnosticada (arritmias o cardiopatías estructurales tipo miocardiopatía dilatada o valvulopatía), 17 pacientes (26,56%) enfermedad pulmonar (EPOC, asma, cáncer de pulmón), 10 pacientes (15,63%) enfermedad renal crónica, 8 pacientes (12,5%) his- toria de cáncer, 7 pacientes (10,94%) cirugía o caída reciente, 6 pacientes (9,38%) historia de enfermedad tromboembólica previa y 3 pacientes (4,69%) enfermedades sistémicas auto- inmunes (AR, esclerodermia o amiloidosis). En la figura 4 se resumen los FR comentados, agrupados en función de la pre- sencia de TEPA. Tampoco se hallaron diferencias estadística- mente significativas entre ambos grupos. Diagnósticos alternativos En los pacientes en que se descartó TEPA, los diagnósti- cos alternativos (figura 5) al alta de Urgencias o tras ingreso, correspondieron en su mayor parte a infecciones respirato- rias (40%) e ICC (17,78%), destacando también los síncopes vasovagales (11,1%) y las exacerbaciones de enfermedades pulmonares crónicas de origen no infeccioso (8,89%). Siete diagnósticos pertenecen a una miscelánea: ansiedad, dolor torácico mecánico, metástasis pulmonares, sepsis generaliza- da, ascitis, cólico nefrítico y FA de novo. En dos casos no se especificó ningún diagnóstico al alta. En algunos casos coe- xistieron dos o más diagnósticos, siendo el más frecuente ICC + infección respiratoria. No se encontraron diferencias significativas en las varia- bles medidas al agrupar en función del sexo o la edad. DISCUSIÓN Las EPC, particularmente la EW, constituyen un pilar funda- mental en la evaluación clínica ante la sospecha de TEPA. Los ha- llazgos de nuestro estudio muestran que la EW apenas se realiza en los pacientes a los que se acaba solicitando angioTC desde las Urgencias de nuestro hospital. Este hallazgo es consistente con otros trabajos donde se ha encontrado una baja prevalencia de uso de las EPC, según propo- nen la mayor parte de guías clínicas de Urgencias (14). Por ejemplo, Sanjuán et al. (10) encontraron que el protocolo se siguió en un 45,8% de sospechas de TEPA en un las Urgencias de un hospital de tercer nivel (con o sin constancia explícita de aplicación de la misma en las historias clínicas), cifra que se reducía al 12,1% en los pacientes con alta probabilidad clínica de TEPA. Por otro lado, Lozano-Polo et al. (5) hallaron que la adherencia variaba en fun- ción de la EPC empleada (39,2% para la Escala de Ginebra revisada, 40,1% para su versión simplificada, 53,2% para la EW y 48,3% para la EWs) y que el protocolo se seguía más a menudo en los pacientes jóvenes en comparación con los mayores de 65 años. Los resulta- dos de nuestro trabajo son aúnmás llamativos, ya que la frecuencia de utilización explícita de la EW desciende hasta un 3,12%. No obstante, dado que nuestro estudio es retrospectivo, no puede descartarse la posibilidad de que un porcentaje no des- preciable de EW se utilice en la práctica sin dejar constancia de la misma en la HC. De ser así, nuestros hallazgos apuntarían igual- mente hacia un uso inadecuado de la EW, como mínimo en las sospechas de alta probabilidad de TEPA, ya que en esta situación está indicado realizar la angioTC sin pedir el dímero D; y, en nues- tro estudio, de los 14 casos con probabilidad alta según la EWs re- trospectiva, solo se realizó la angioTC sin solicitar el dímero D en uno de ellos (6,67%), cifra algo inferior a la reportada por Sanjuán et al. (10). Curiosamente, este fue uno de los dos únicos casos donde constaba explícitamente la EW en la petición. Este hecho tiene relevancia dado que el pronóstico del TEPA es dependiente del tiempo, pues la mortalidad del TEPA puede reducirse del 30% al 2-8% mediante un diagnóstico y tratamiento precoz (2,15) por lo que esperar a los resultados del dímero D an- tes de solicitar la angioTC en los pacientes con alta probabilidad de TEPA puede traducirse en un aumento de morbimortalidad e incremento de los costes sanitarios asociados al episodio. Entre los pacientes en que se solicitó el dímero D y este se encontraba por encima del límite estándar (500 ng/mL, 61 ca- sos en total), en dos casos este no era positivo al ajustarlo por edad. En ambos casos se descartó TEPA tras realizar la angioTC. Actualmente se admite que el punto de corte del dímero D debe ajustarse por edad por encima de los 50 años, de manera que el punto de corte se calcula multiplicando la edad del paciente por 10 (3,7,14,16). Los datos encontrados sugieren que algunos mé- dicos desconocen la necesidad de ajustar el dímero D en función de la edad, cuestión que habrá de comprobarse con un mayor tamaño muestral. La diferencia encontrada en las medias del valor de díme- ro D entre los pacientes con TEPA y sin TEPA podría sugerir que exista un ajuste más óptimo que el estandarizado (500 ng/ml) en determinados grupos de pacientes de nuestra población (aparte del ajuste por edad). Análogamente, la ausencia de diferencias significativas en la media del dímero D al agrupar en función de la probabilidad clínica parece indicar que no habría puntos de cor- te más específicos que aumentaran la especificidad diagnóstica de la EW, aunque ha de advertirse la limitación propia de haber- se calculado la escala a posteriori. En este sentido, la sensibili- dad de la EWs junto con un valor positivo del dímero D es muy alta (99,7%), pero la especificidad de esta combinación es baja (10,8%) (7,17,18), lo que suele conllevar la realización de más angioTC de los deseables. Este hecho supone un aliciente para encontrar parámetros objetivos que aumenten la especificidad diagnóstica ante la sospecha de TEPA. Por tanto, es necesario en- contrar más datos clínicos que puedan ayudar en la decisión de realizar angioTC, fundamentalmente cuando exista una probabili- dad alta de otro diagnóstico. Figura 4. Izquierda. Frecuencia relativa de los síntomas más frecuentes agrupados en función de la presencia o no de TEPA. No se encontraron diferencias significativas entre los síntomas en función del grupo. Derecha. Frecuencia relativa de los factores de riesgo recogidos en función de la presencia o no de TEPA. No se encontraron diferencias significativas en la distribución de factores de riesgo entre ambos grupos. Figura 5. Diagnósticos alternativos tras excluir TEPA. No se encontraron diferencias significativas en las variables medidas al agrupar en función del sexo o la edad.