Revista nº 805

137 Jesús Joaquín Hijona Elósegui Análisis del parto por cesárea en la provincia de Jaén Actualidad Médica · Número 805 · Septiembre/Diciembre 2018 Páginas 136 a 140 INTRODUCIÓN Las variaciones en la práctica médica (VPM) se definen (1) como “ Aquellas variaciones no aleatorias en las tasas estandarizadas de un procedimiento particular, para un determinado nivel de agregación de la población". La inquietud por el estudio de las VPM se remonta a principios de siglo pasado, cuando en los años treinta James Alisen Glover observó que en Inglaterra existía una enorme variabilidad en las tasas de amigdalectomía entre los escolares de condados vecinos, sin que estas diferencias pudieran ser relacionadas con una distinta carga de enfermedad. Esta observación le hizo concluir que ” no es la necesidad clínica el único factor que indica el acto quirúrgico". A finales de los años 70 y principios de los 80, Wennberg, Gittelson y McPherson volvieronaponer demanifiesto la existencia de unas notables diferencias entre hospitales a la hora de indicar las cirugías programadas más habituales. Estas distintas tasas trascendían del modelo sanitario subyacente y de las diferencias demográficas, epidemiológicas y socioeconómicas existentes (2,3). Más recientemente y ya en nuestro propio país, el grupo Atlas-VPM ha constatado que nuestro modelo sanitario, obligatorio, universal y en el que a priori no deberían existir grandes variaciones en la práctica clínica, la geografía determina la frecuencia con que se realizan ciertas intervenciones (4). Las evidencias previamente expuestas quiebran la creencia tradicional de que los profesionales sanitarios aplican de manera uniforme un tratamiento inequívocamente adecuado para un determinado problema de salud. Ello hace que surjan importantes interrogantes sobre la efectividad clínica y eficiencia social de buena parte de las actuaciones médicas actualmente vigentes. La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos conocidos más antiguo. Y la intervención obstétrica/tocúrgica más frecuentemente realizada a nivel mundial. Según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), disponibles en la página web http://www.ine. es/jaxi/Tabla.htm?path=/t20/e301/nacim/a2017/l0/&file=01011. px&L=0, sólo en el año 2017 se realizaron en nuestro país más de 104.000 cesáreas, para un total de partos próximo a los 393.000, lo que supone usa tasa global de partos por cesárea cercana al 26%. El porcentaje de partos por cesárea en nuestro país ha aumentado de forma progresiva en las últimas décadas (4), por múltiples razones. Sin embargo, este mayor intervencionismo no ha venido acompañado de una mejora proporcional en los resultados maternos y perinatales. La creciente evolución en la incidencia de cesáreas y sobre todo las variaciones geográficas observadas (4) en nuestro medio en lo que respecta a su tasa de indicación, identifican a dicha técnica como un procedimiento susceptible de análisis en términos de Salud Pública, bajo la perspectiva de una posible sobreutilización inadecuada. La tasa de cesáreas es considerada como un fiel indicador de la calidad de los cuidados obstétricos ofrecidos por un determinado sistema u organización de salud(3). Por ello múltiples han sido las estrategias ensayadas en los últimos años con la finalidad de disminuir el número de cesáreas realizadas sin un clara indicación obstétrica (6,7). La más ambiciosa y reciente es la iniciativa adoptada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), disponible para consulta en http://www. qualityindicators.ahrq.gov/) . El equivalente aplicado para nuestro país, auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Política Social es el "Modelo Multifacético de Adecuación Estandarizada de Cesáreas Urgentes y Electivas en el Sistema Nacional de Salud". Entre buena parte de los profesionales de la obstetricia se comparte la opinión de que se hacen más cesáreas de las necesarias y no son pocos quienes se cuestionan si las actuales "indicaciones" de cesárea son adecuadas y concordantes con nuestro nivel actual de conocimiento obstétrico. En este panorama de incertidumbres es esencial valorar con sentido crítico nuestra labor asistencial, bajo el testigo de la ,mejor evidencia científica actualmente disponible. Lo esencial no es, por tanto, saber si se hacen o no demasiadas cesáreas, sino esclarecer si las cesáreas que se practican se indican con arreglo a criterios fundamentados en pruebas científicas de idoneidad, seguridad y efectividad. En definitiva, conocer la "calidad" de las indicaciones. El objetivo de nuestro proyecto es establecer la proporción de cesáreas que se practican en los hospitales de nuestra provincia sin una clara indicación clínica, o lo que es lo mismo, el porcentaje de cesáreas inadecuadas. MATERIAL Y MÉTODOS Para alcanzar el objetivo propuesto se planteó la realización de una auditoría sobre la adecuación las indicaciones de cesárea realizadas en nuestra provincia, basada en las siguientes premisas: • Tipo de estudio: observacional descriptivo retrospectivo. • Población de estudio: pacientes en proceso de parto atendidas a lo largo del año 2017 en los todos los hospitales (públicos y privados) de la provincia de Jaén. • Muestra: representativa de la población de la que deriva y obtenida mediante muestreo aleatorio y estratificado por hospital y tipo de cesárea (urgente o programada), con afijación proporcional. • Tamaño muestral: 630 casos. Esta "n" fue calculada para un margen de error del 3% con una confianza del 95%. En el apartado resultados se aporta información adicional al respecto. • Tratamiento estadístico. Tanto la fase de diseño como la ejecución y posterior tratamiento estadístico de la muestra fueron realizados por personal del Departamento de Estadística e Investigación Operativa de la Universidad de Granada, profesionales desvinculados del grupo de trabajo que aplicaron las técnicas estadísticas apropiadas para la consecución del objetivo referido, siguiendo las normas de Protección de Datos y Confidencialidad Estadística en Investigación actualmente vigentes. • Variables observadas: la variable estudiada en cada uno de los casos fue dicotómica y registrada en términos SI/ NO "cumple criterios de adecuada indicación". Dicha variable fue evaluada tanto en las cesáreas electivas como en las urgentes, realizándose tal distinción en base a que, aun siendo una misma técnica quirúrgica, se realiza en contextos clínicos muy diferentes. Se denomina cesárea electiva o programada a aquella que se practica sin haber intentado en ningún momento el parto por vía vaginal. • Observaciones. Fueron realizadas por auditores especialistas en ginecología y obstetricia, desvinculados del grupo de trabajo y previamente formados en lo relativo a las adecuadas indicaciones de cesárea, que a continuación se expondrán. Fueron los encargados de revisar cada una de las historias clínicas del muestreo, emitiendo una final valoración para cada uno de los casos en términos de SI/NO "cumple criterios de adecuada indicación". • Centros Hospitalarios evaluados: los cinco existentes en la provincia, comprendiendo sanidad pública y privada: 1. Hospital Materno-Infantil del Complejo Hospitalario de Jaén. 2. Hospital San Agustín (Linares).