Revista nº 805

139 Jesús Joaquín Hijona Elósegui Análisis del parto por cesárea en la provincia de Jaén Actualidad Médica · Número 805 · Septiembre/Diciembre 2018 Páginas 136 a 140 obstétrica, derivada de una población de embarazadas con edad creciente y frecuentemente afecta por patologías de diversa complejidad, que “padecen” embarazos de riesgo (7-9). Por otra parte y asociado a lo previamente expuesto, la creciente difusión de las técnicas de reproducción asistida no sólo está aumentado la incidencia de gestación en pacientes "complejas" desde el punto de vista médico, sino que además está provocando un marcado aumento en las tasas de embarazo múltiple, donde el parto por cesárea es más frecuente comparado con las gestaciones únicas (7,9). Por otra parte, es un hecho contrastado que la realización de una cesárea aumenta el riesgo de cesárea en futuras gestaciones, lo que puede justificar buena parte de nuestra creciente tendencia evolutiva en la tasa de cesáreas (7,9). En los últimos años la obstetricia ha ido adoptado pautas de actuación globalizadas que también pueden explicar el aumento en la tasa global de cesáreas. Ejemplos de lo previamente expuesto pueden ser la indicación de parto por cesárea en las presentaciones de nalgas, la protección del bienestar fetal durante el parto o la preservación del suelo pélvico. Encontramos incluso circunstancias no necesariamente médicas, como por ejemplo un temor desproporcionado al parto, la búsqueda de un parto rápido e indoloro, la evitación de conflictos médico-paciente o incluso el miedo de los obstetras a las cada vez más frecuentes demandas por las complicaciones obstétricas y perinatales ligadas al parto vaginal (7,9). Probablemente también sean factores de gran influencia en esta tendencia ascendente en el número de cesáreas la ausencia de un adecuado entrenamiento obstétrico y el hecho de que el propio deseo de la gestante sea cada vez más tenido en consideración (9,10). La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la mayoría de Sociedades Científicas involucradas en perinatología no consideran justificadas unas tasas de cesárea por encima del 15%, pero a día de hoy muy pocas son las regiones en el mundo que alcanzan tal objetivo (7-10). EnEspaña y desdehace yadécadas las estadísticas superan ampliamente estas recomendaciones (9). En la actualidad, la tasa cruda de cesáreas encontradas en la sanidad pública española ronda el 22%, porcentaje que alcanza el 34% en los hospitales del ámbito privado (11-14). Las explicaciones a esta diferencia entre los sistemas público y privado parecen ser múltiples: diferencias en el tipo de población que uno y otro sector atienden, variabilidad en la práctica clínica de los profesionales y diferente dotación humana y material de los centros, entre otras (13). La tasa de cesáreas ha sido considerada tradicionalmente como un indicador de buena práctica clínica, relacionándose bajas tasas con un buen control del embarazo y una correcta asistencia al parto. En nuestro país existe una gran variabilidad en las indicaciones de cesárea, debida principalmente a la deficiente estandarización en los criterios clínicos para su correcta aplicación (12,13,14). En nuestra provincia la tasa cruda de cesáreas ronda el 22%, proporción superior a la recomendada por la OMS, pero notoriamente inferior a la media nacional. Durante el periodo estudiado, la práctica totalidad de las indicaciones de cesárea electiva fue adecuada. Aun así es pertinente en este punto señalar que hasta un 70% de los casos se aplicaron en gestantes con feto en presentación de nalgas o con el antecedente de dos partos previos por cesárea, donde no siempre la vía abdominal es la única opción para el parto (7,14). Si se implantaran protocolos específicos para la asistencia al parto por vía vaginal en estos supuestos, reconocidos por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, buena parte de estas indicaciones podrían haberse reducido. En el caso de las cesáreas urgentes, el grado de adecuación fue inferior a lo recomendado por la Agency for Healthcare Research and Quality (6) y el propio Ministerio de Sanidad y Política Social (del 82,18%, para un nivel óptimo de adecuación de al menos el 90%). Al analizar las causas por las que dichas cesáreas urgentes fueron realizadas, la mayor parte de las mismas (53%) respondieron al diagnóstico de sospecha de pérdida de bienestar fetal. La prueba oro para dar como válida esta indicación es el pH de calota fetal (6,12), técnica diagnóstica de la que no se dispone en ningún Centro de nuestra provincia. Como alternativa a la misma se encuentra el sistema STAN, que analiza el segmento ST del electrocardiograma fetal y permite controlar el estado de oxigenación del mismo. Este sistema ha demostrado reducir la tasa de cesáreas por falso riesgo de pérdida de bienestar fetal, principal limitación del registro cardiotocográfico intraparto (15). Por el momento sólo se dispone de dicha tecnología en uno de los cinco centros hospitalarios de la provincia. En él la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal es notoriamente inferior a la existente en el resto de Centros de la provincia (entre un 15 y un 48% menos de cesáreas por dicha indicación en dicho hospital con respecto a los otros), lo que pone de manifiesto que buena parte de nuestra variabilidad en la práctica clínica diaria no solo depende de los factores humanos. Según Hendrix, la falta de rigor en las indicaciones parece asociarse a una excesiva tasa de intervencionismo en forma de cesárea (16). Este autor, al revisar las indicaciones de parto por cesárea en casos de sospecha de pérdida del bienestar fetal, comprobó que sólo un pequeño porcentaje de las mismas (<10%) se ajustan a las recomendaciones y definiciones de la American College of Obstetrician and Gynaecologists. En la misma línea apunta el trabajo de Chauhan (17), quien tras revisar 392 artículos sobre cesáreas por pérdida de bienestar fetal, observó que en tan solo en el 5% de ellas se comprobó el distrés fetal mediante la medición de pH de calota fetal. Tanto Hendrix como Chauhan sugieren la necesidad de formar adecuadamente al personal para proveer de rigor su actuación clínica. En nuestro medio dicha formación debe necesariamente venir precedida de una adecuada dotación en recursos materiales Un último aspecto a reseñar con respecto a nuestra práctica clínica y que podría justificar los resultados observados en esta auditoría reside en el hecho de que en cuatro de los cinco centros sólo se dispone de un ginecólogo y un anestesiólogo por turno de trabajo, lo que en gran parte de las ocasiones obliga a estos profesionales a "compartir" infraestructuras y material con otros especialistas, mediante la "programación" del modo y momento en el que los partos y el resto de labor asistencial cotidiana deben acontecer. El preocupante y creciente fenómeno de las cesáreas sin indicación obstétrica resalta la necesidad de establecer protocolos de actuación rigurosos basados en evidencias científicas que permitan homogeneizar el juicio clínico para cada paciente en fase de parto, en base a sus riesgos y beneficios particulares. La elevada tasa de cesáreas en un hospital condiciona un mayor coste económico para los sistemas de salud, pero sobre sobre todo provoca una mayor morbilidad materno-perinatal sin aparentes beneficios neonatales (18). Existen claras evidencias que confirman un notable aumento en el riesgo de síndrome de distrés respiratorio, taquipnea transitoria del recién nacido e hipertensión pulmonar en los recién nacidos por cesárea respecto de aquellos alumbrados por vía vaginal. Otros riesgos potenciales de la cesárea para el recién nacido incluyen la depresión neonatal tras la anestesia general y las lesiones por histerotomía (20). Por tanto, inaplazable poner en marcha cuantas medidas sean necesarias para garantizar que solo sean practicadas aquellas cesáreas que puedan aportar un beneficio materno/perinatal La preocupación de los obstetras actuales por el constante incremento en la tasa de cesáreas es evidente. Aun así la necesidad de motivar a profesionales e instituciones para corregir las posibles razones para este incremento en la tasa de cesáreas es una prioridad inexcusable para nuestro sistema sanitario. Solo de este análisis riguroso y del compromiso de todos los agentes involucrados en la asistencia al parto podrán derivarse acciones que optimicen nuestra labor asistencial.