Revista nº 805

150 Laura Sánchez Amo Estrés en la jornada laboral médica Actualidad Médica · Número 805 · Septiembre/Diciembre 2018 Páginas 148 a 155 DESARROLLO. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ¿HAY UNA CONEXIÓN TAN FLAGRANTE ENTRE EL CANSAN- CIO DE LOS MÉDICOS Y EL ERROR? La evidencia científica es al menos copiosa, sobre todo en países como Canadá y Estados Unidos, donde parece que la sanidad se ha judicializado en exceso. Una investigación pub- licada en la revista Archives of Surgery (Frank McCormick et al.) (9), indica que los residentes de cirugía ortopédica en el estudio en cuestión, estaban en alto riesgo de cometer errores médicos debido a la fatiga de tal manera que podrían lesionar a sus pacientes o a sí mismos. En general, se podía predecir que los niveles de fatiga de los residentes aumentarían su riesgo de error médico en un 22% (rango individual, 7%-49%) en comparación con los sujetos de control históricos bien des- cansados. Estos resultados corroboran los procedentes de es- tudios en otras industrias que demuestran la alta prevalencia y los peligros potenciales de la fatiga (Krauth P.) (10). En otra encuesta realizada en 2007 a 1.412 médicos en período de formación en Nueva Zelanda (11), el 30% recono- ció un estado de somnolencia elevado y el 42% recordaba al menos un error clínico relacionado con la fatiga laboral en los últimos seis meses. El doctor Prakash Gyawali y sus colegas (12) de la Escuela de Medicina de la Washington University, observaron también que por cada hora que pasaba había una reducción del 4,6% en la cantidad de pólipos que identificaban los médicos. Como promedio, durante el duodécimo procedimiento del día los médicos detectarían apenas algo más de la mitad de los póli- pos identificados durante el primer control. Una investigación internacional en la que participaba la Universidad de Granada y que se publicó en Annals of Surgery (13), descubrió que se puede medir el cansancio de un médico residente después de una guardia a través de los movimientos sacádicos de sus ojos –los que usamos para dirigir la mirada a un objeto que nos llama la atención–. La conclusión fue que, después de muchas horas de trabajo, la velocidad de los mo- vimientos sacádicos disminuye. Además, en pruebas donde la toma de decisiones es el factor más relevante, la ejecución puede deteriorarse, de modo que un médico fatigado podría poner puntos de sutura sin problema, pero cometería más errores en una operación compleja y larga. La Asociación Española de Médicos Internos Residentes encuestó a más de 500 médicos internos residentes de cinco hospitales de España y de diferentes especialidades médicas con el fin de evaluar los efectos de las guardias sobre la salud, calidad de vida y calidad asistencial. Los resultados mostraron que el 18% admitió que durante las guardias utiliza fármacos de forma sistemática para evitar el sueño; el 33,7%, esporádi- camente. Más de la mitad no libra después, por lo que alguna de sus jornadas se prolonga hasta 32 horas. El 60% dijo haber cometido algún error grave en el ejercicio de su profesión a causa de la fatiga, y el 34,7% había sufrido algún accidente en la carretera tras la guardia (14). El interés por el diagnóstico pertinente y la prevención del error médico (EM), señala la creciente preocupación por el mismo en todas las latitudes debido al número de eventos adversos que se producen, y para algunos autores representa la octava causa de mortalidad general y la sexta causa de mor- talidad hospitalaria. Se han publicado trabajos donde se anali- zan los antecedentes, definición, clasificación, epidemiología, factores causales y forma de enfrentar el problema a la vez que plantean la posibilidad y necesidad de la prevención del EM, con un enfoque amplio y eminentemente científico, de tal manera que permita su control o disminución para mejorar la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente (15). Los errores médicos y la seguridad del paciente han ve- nido siendo una preocupación importante para los pacientes y los médicos. Los errores médicos han recibido mayor atención a partir del año 1999 (16), cuando el Instituto de Medicina es- tadounidense informó de que hasta 100.000 pacientes mueren cada año debido a eventos adversos prevenibles (5). En otro apartado de este mismo informe, se concluye que el sistema no asegura que los pacientes estén seguros o que la calidad de la atención que reciben sea alta. Kenneth Shine, ex presiden- te del Instituto, declaró: "Tenemos enfermeras que trabajan jornadas de doce horas una tras otra; médicos internos traba- jando acumulando jornadas de trabajo excesivamente largas. Esto no ocurriría si tuviéramos diseñado un buen sistema en términos de calidad de la atención”. En una encuesta basada en la Web, en los Estados Unidos (17), en la que 2.737 residentes en su primer año de posgrado (MIR) completaron un total de 17.003 informes mensuales. Se estudió, mediante análisis transversal en el que cada interno actuaba como su propio control, la relación entre el número de turnos de larga duración (de 24 horas) trabajados en el mes y la notificación de errores médicos significativos, eventos ad- versos evitables y fallos de atención. Los resultados obtenidos indicaban que: • Comparando los meses en los que no se trabajaron turnos de 24 horas, con los meses en que se trabajó entre uno y cuatro turnos de 24 horas de duración y cinco o más turnos de 24 horas de duración, la razón de probabilidades de informar al menos un error médico significativo relacionado con la fatiga fue 3,5 (intervalo de confianza del 95% [IC], 3,3- 3,7) y 7,5 (IC del 95%, 7,2-7,8), respectivamente. También se incrementaron las posibles ratios co- rrespondientes a los eventos adversos evitables re- lacionados con la fatiga, 8,7 (IC del 95%, 3,4-22) y 7,0 (IC del 95%, 4,3-11). • Los internos que trabajaban cinco o más turnos de duración extendida por mes informaron de más fa- llos de atención durante las conferencias, rondas y actividades clínicas, incluyendo cirugía y reportaron un 300% más de eventos adversos evitables relacio- nados con la fatiga, incluido exitus . Este trabajo viene a demostrar que los turnos de 24 horas afectan, por un lado a la formación del interno porque las pro- babilidades de quedarse dormido en las conferencias o mien- tras se “pasa planta” con los profesores aumentan significati- vamente y por otro lado, un sueño adecuado es crucial para mantener la vigilancia y juega un papel muy importante en la consolidación de la memoria y el aprendizaje. La duración del sueño disfrutado por los internos que participaron en este trabajo era inferior al necesario para mantener satisfactoria- mente las tareas encomendadas. Simone M. Keller (18), publicó en 2009 un artículo en el que incluía una revisión de la literatura sobre el trabajo por turnos en las enfermeras, la definición de trabajo por turnos, las tasas de error y los resultados adversos relacionados con este tipo de trabajo, los efectos sobre la salud, el efecto so- bre las enfermeras de mayor edad, los efectos positivos y ne- gativos sobre el trabajador y sobre la conducción después del turno y sus implicaciones sobre la salud desde una perspecti- va de salud ocupacional. Aunque el sujeto del estudio son las enfermeras, puede hacerse extensivo a la clase médica. De los resultados obtenidos se desprende que el trabajo por tur- nos y los turnos de trabajo de más de ocho horas a lo largo de varios días, tienen efectos adversos sobre los pacientes pues aumentan los errores en el cuidado de la salud y las posibles lesiones sobre el enfermo. Lockley et al. (19), ha demostrado que los médicos en formación que trabajan en turnos de 24 horas cometen un 36% más de errores graves en el cuidado de la salud, tienen cinco veces más errores graves de diagnóstico y cometen el doble de fallos de atención en el trabajo; sufren un 61% más de lesiones por objetos cortantes, y tienen un 300% más de probabilidad de cometer errores relacionados con la fatiga que pueden provocar la muerte de los pacientes.