Suplemento I · Revista nº 805

11 Sociedad Andaluza de Angiología y Cirugía Vascular SUPLEMENTO caso clínico Actual. Med. 2018; 103: (805). Supl. 11-44 Acude a urgencias por dolor y parestesias en mano de- recha de 3 semanas de duración con mayor intensidad en las horas previas a la consulta. El día que acude a la consul- ta también asocia frialdad y disminución de la movilidad del miembro afecto. Ha estado en tratamiento con un compues- to farmacológico llamado Migralon que está compuesto por Ergotamina, Metamizol y Cafeína, por cefaleas de repetición. A su llegada, se explora a la paciente, documentándo- se en miembro superior derecho cianosis, frialdad y relleno capilar mayor de 3 segundos, acompañado de parestesias y movilidad disminuida. En el miembro contralateral y en los miembros inferiores no se objetiva ningún signo isquémico. En las figuras 1 y 2 podemos observar la exploración física de la paciente al ingreso y la apariencia del miembro afecto en relación con el contralateral. Analíticamente no presenta alteraciones reseñables, al igual que la Radiografía de Tórax y el electrocardiograma. En la eco- grafía-doppler del miembro superior derecho se puede observar vasoespasmo con marcada disminución del calibre de la arteria humeral, con flujo filiforme. Sin flujo desde arteria humeral distal, ni tampoco en los ejes distales. Se inicia tratamiento consistente en: • Retirada de fármacos involucrados: ergotamina y da- runavir. • Infusión de Alprostadilo intravenosa. • Heparina de Bajo Peso Molecular a dosis anticoagulan- tes. • Perfusión analgésica con Metamizol, AINES y morfina. Recupera pulso radial y cubital a los 4 días, con resolución de la frialdad y de la cianosis en el miembro afecto. Es dada de alta con profilaxis antitrombótica a los 5 días. DISCUSIÓN El ergotismo tiene una incidencia baja entre los pacientes consumidores de preparados de ergotamina (0,01%). Es muy raro que haya intoxicación ergotamínica actualmente por el consumo de alimentos contaminados naturalmente. También se ha descri- to ergotismo con Pergolide, un agonista dopaminérgico derivado del ergot y utilizado para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas y enfermedad de Parkinson 2 . La ergotamina es un agonista de los receptores alfa-adre- nérgicos y serotoninérgicos 5-HT2A. Se utiliza en el tratamiento crónico de la migraña. Actúa por vasoconstricción y vasoespasmo del músculo liso periférico. Es metabolizado por el Citocromo p 450, vía sobre la que también actuán diferentes medicamentos 3 tales como los inhibidores de proteasa, los antimicóticos azoles, los inhibidores no cucleósidos de transcriptasa inversa (efavi- renz), antiarrítmicos (amiodarona, verapamil o diltiazem), los antibióticos macrólidos (eritromicina o claritromicina) o algunos antidepresivos (como la fluoxetina). Estos fármacos disminuyen el metabolismo de la ergotamina por el Citocromo P450 por lo que aumenta sus niveles en sangre y así potencia sus efectos vaso- constrictores y vasoespásticos. Por tanto, el efecto tóxico más importante de la co-adminis- tración de ambos fármacos es el vasoespasmo, que puede afectar a cualquier vaso, incluyendo a las arterias coronarias y al lecho esplácnico, aunque lo más habitual es que afecte a las arterias de mediano calibre de las extremidades, de forma bilateral 4 Hay dos tipos diferentes de forma de presentación del er- gotismo: • Gangrenoso: acrocianosis que puede evolucionar a gangrena. Puede acompañarse de clínica digestiva y neurológica. • Convulsivo: la presentación es variable desde con- tracturas musculares leves hasta crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, coma y muerte. La forma de presentación de la isquemia producida por el ergotismo es diferente de la de la mayoría de causas de isque- mia aguda. Es decir, en el ergotismo, el inicio es incipiente y se afectan uno o varios miembros; mientras que en el resto, gene- ralmente el inicio es brusco y sólo suele afectarse un miembro. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha: de- bemos sospecharlo ante pacientes con manifestaciones que sugieran vasoespasmo de alguna zona y sean consumidores de ergotamina 5 . Figura 1: Exploración de pulsos de la paciente al ingreso Figura 2: Apariencia del miembro afecto al ingreso (MSD)