Suplemento I · Revista nº 805

14 caso clínico SUPLEMENTO Sociedad Andaluza de Angiología y Cirugía Vascular Actual. Med. 2018; 103: (805). Supl. 14-44 Se solicita AngioTC toraco-abdomino-pélvico que muestra AAA yuxtarrenal de 48 mm de diámetro con importante trombo mural. La arteria renal izquierda se encuentra trombosada, con un riñón izquierdo atrófico (imagen 1) . Arteria renal derecha sin alteraciones. El eje iliaco izquierdo se encuentra trombosado y re- inyecta a nivel de la bifurcación femoral, con buena salida distal. El eje arteria derecho no presenta patología (imagen 2). El paciente es valorado por Medicina Interna, consiguien- do únicamente un control parcial de su hipertensión a pesar de tratamiento con 3 fármacos. Se solicita renograma isotópico que muestra riñón izquierdo con funcionalidad dentro de la normali- dad (94,6%), y riñón izquierdo con atrofia renal y patrón de fun- cionalidad insuficiente (5,4%), con actividad residual dependiente de arteria polar. Dada la presencia de HTA renovascular no controlada con tratamiento medico, claudicación invalidante y aneurisma sinto- mático, se decide tratamiento quirúrgico programado, realizán- dose bypass aortobifemoral con Dacron, por vía retroperitoneal y asociando nefrectomía izquierda. Tras la cirugía, el paciente recupera pulso pedio izquierdo, no presenta empeoramiento de la función renal, y se produce una mejoría del control tensional. DISCUSIÓN El tratamiento de la patología de aorta yuxtarrenal es hoy en día un tema controvertido. A pesar de la creciente tendencia al tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta abdominal, por sus mejores resultados en morbimortalidad a corto-medio plazo, la localización yuxtarrenal sigue presentando como trata- miento de elección la cirugía abierta clásica 1,2,4 . La realización de cirugía abierta como tratamiento de elec- ción en estos pacientes, muestra una mortalidad perioperatoria aceptable, con unas cifras que oscilan en torno al 1-7% en centros de alto volumen 1,2,4 . Consideramos que la mortalidad de dicha técnica está directamente relacionada con ciertos factores, como son el nivel de clampaje requerido (suprarrenal, e incluso en oca- siones supraceliaco) y la insuficiencia renal postoperatoria, que puede estar presente hasta en el 20% de los pacientes interveni- dos 4 . Algunos estudios hablan de una incidencia de hasta el 40% de insuficiencia renal postoperatoria 6 , aunque hasta en el 80% de los casos se tratará de una situación temporal, que viene influida por el tiempo de isquemia renal, nivel de clampaje aórtico, afec- tación de la vena renal izquierda durante la cirugía, así como la pérdida de sangre que se haya producido 5,6 . Dentro de la cirugía abierta, la utilización de un abordaje transperitoneal frente al abordaje retroperitoneal no muestra di- ferencias significativas en cuanto a morbi-mortalidad 1,2 , y se trata de un aspecto a elección del cirujano. Por un lado, la vía transpe- ritoneal permite una mejor exposición de la arteria renal derecha, así como de la cavidad abdominal, sin embargo, la vía retroperito- neal parece mejor opción en caso de querer evitar adherencias a nivel de cavidad abdominal. Por otro lado, es importante tener en cuenta que los aneu- rismas de aorta yuxtarrenal no pueden ser tratados con EVAR convencional 5 , puesto que la zona de sellado no es adecuada. Por ello, para llevar a cabo el tratamiento endovascular, se re- quieren alternativas como son el uso de endoprótesis fenes- tradas (fEVAR) o bien la realización de chimeneas a las arterias renales (chEVAR). Ambas alternativas son una opción válida, fun- damentalmente en aquellos pacientes de alto riesgo de cirugía abierta. No obstante, cada día se están realizando más estudios al respecto, los cuales muestran resultados comparativos entre cirugía abierta vs endovascular, reflejando una ausencia de dife- rencias en cuanto a mortalidad, menor morbilidad a los 30 días en el caso de tratamiento endovascular, así como una disminución del riesgo de insuficiencia renal (16% EVAR vs 35% cirugía abierta) 7,8,9 . Centrándonos en el caso previo, se descartó la realización de tratamiento endovascular dada la edad del paciente y esperanza de vida, ausencia de comorbilidad importante, así como la dificultad de recanalización de la arteria iliaca izquierda. Además, se decidió la realización de nefrectomía izquierda asociada como consecuencia de la incapacidad de control de la tensión arterial del paciente, así como la comprobación de la falta de funcionalidad del riñón izquierdo me- diante la realización de un nefrograma isotópico 10 . Por ello, la vía de abordaje retroperitoneal fue considerada la mejor opción para llevar a cabo el tratamiento del paciente. Imagen 1: Trombosis de arteria renal izquierda, con riñón atrófico dependiente de arteria polar. Imagen 2: Reconstrucción de AngioTC abdominopélvico.