Suplemento I · Revista nº 805

26 caso clínico SUPLEMENTO Sociedad Andaluza de Angiología y Cirugía Vascular Actual. Med. 2018; 103: (805). Supl. 26-44 DISCUSIÓN La guía de Accesos Vasculares de la Sociedad Españo- la de Angiología y Cirugía Vascular recoge en varios párrafos como parece existir una relación entre la obesidad y el au- mento de la morbilidad y el fracaso de los accesos vasculares en estos pacientes. Además recomienda completar la explo- ración física con un estudio ecográfico en ciertas circunstan- cias como la obesidad (1). Los accesos vasculares en pacientes obesos tienen una serie de particularidades: • La punción venosa es difícil porque la exploración física no identifica adecuadamente las venas del antebrazo. Esto inicialmente es una ventaja para la realización de un acceso vascular porque se conser- va la vena cefálica libre de punciones. • La profundidad que pueden tener estas FAV dificul- ta su punción y muchos AV perfectamente funcio- nantes sufren complicaciones precoces o se dejan de utilizar por estos problemas. • Una exploración ecográfica preoperatoria nos pue- de mostrar venas cefálicas de diámetro adecuado y nos permite realizar FAV radiocefálicas en la muñe- ca de muchos de estos pacientes. Las punciones de estos AV se pueden facilitar mediante una serie de procedimientos quirúrgicos que tienen por ob- jetivo mejorar las punciones y conservar la fístula. Entre ellos podemos describir los siguientes: • ELEVACIÓN. Es el procedimiento mediante el cual se realiza una disección y movilización de la vena arte- rializada a un plano más superficial, sin sección de la misma. • TRANSPOSICIÓN O SUPERFICIALIZACIÓN. Se refiere a aquel procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza una movilización de la FAV a un plano más su- perficial con sección de la vena y una nueva anasto- mosis. • LIPOSUCCIÓN. Es la extracción mediante cánula de la grasa sobre y alrededor del acceso vascular. • DISPOSITIVOS IMPLANTABLES COMO EL VWING (Ve- nous Window Vascular Needle Guide). Es un disposi- tivo mecánico que se coloca en el tejido subcutáneo sobre el AV para dirigir la punción de la fístula. • LIPECTOMÍA. Es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se retira el tejido subcutáneo y la fascia superfi- cial que cubre el acceso vascular sin disecar ni movili- zar, ni seccionar la vena. En nuestro medio, quizás el menos conocido es la lipecto- mía . Por ello, el objetivo de este trabajo es presentar este caso que hemos tenido la oportunidad de tratar y al mismo tiempo describir este procedimiento para que se pueda plantear en otros casos similares. Las circunstancias para indicar una lipectomia en un AV se- rían las siguientes: 1. FAV funcionantes, sin estenosis significativas ni otros problemas asociados. 2. Dificultades para su punción. 3. Una profundidad mayor de 6 mm. 4. Que presenten trayectos rectilíneos y no tortuosos. Las venas cefálicas arterializadas con trayectos tor- tuosos se podrían considerar como una contraindicación para realizar esta técnica y se beneficiaría más de un pro- cedimiento de elevación o de transposición (2). El procedimiento quirúrgico se puede realizar con anestesia local, regional o general. En primer lugar se rea- liza un marcaje ecográfico de la vena cefálica arterializada, de su trayecto y colaterales más importantes. Posterior- mente se realizan dos o tres incisiones transversales y per- pendiculares al trayecto de la vena cefálica, de unos 5 cms de longitud y separadas entre sí unos 8 cms. El tejido sub- cutáneo que se encuentra sobre la vena cefálica y la fascia superficial que la recubre son extirpados. No es necesa- rio disecar, controlar movilizar o eliminar coláterales de la cefálica, si su funcionamiento es adecuado. Finalmente se realiza una hemostasia cuidadosa y un cierre de las he- ridas. Las incisiones transversales se recomiendan sobre las longitudinales porque hay menos tensión cutánea, la longitud necesaria de la incisión en la piel es más corta y también porque proporciona mayor espacio sin cicatrices para realizar las punciones posteriores. Se deja en repo- so la fístula durante un período de cuatro a seis semanas antes de comenzar nuevamente las punciones. Este pro- cedimiento quirúrgico es relativamente simple y deja la vena arterializada en su posición original disminuyendo el riesgo de torsión o angulación que se asocia a otros pro- cedimientos. (2,3) Las series de pacientes que podemos observar en la tabla I, muestran un éxito técnico y una permeabilidad se- cundaria a los 12 meses, cercanos al 100%. Esto ha origi- nado que actualmente sea el procedimiento más utilizado para mejorar la punción de las FAV profundas. (3,4,5) Figura 1. Incisión transversal sobre la vena cefálica previo marcaje ecográfico. Figura 2. Elevación en tienda de campaña y lipectomía mostrando la vena cefálica arterializada.