Revista nº 806

González-Quevedo et al. Influencia del tamaño del clavo proximal en las complicaciones postoperatorias de las fracturas de cadera Actualidad Médica · Número 806 · Enero/Abril 2019 Páginas 18 a 22 · 19 · INTRODUCCIÓN En los últimos años existe un gran debate sobre cuál es el implante óptimo para la osteosíntesis de las fracturas de la región trocantérica. Las opciones de tratamiento para este tipo de fracturas incluyen el uso de dispositivos intramedulares y extramedulares (1). El sistema dinámico de cadera (DHS, Synthes, Stratec Medical Ltd, Oberdorf, Suiza) es el dispositivo de fijación extramedular más ampliamente utilizado en el tratamiento de fracturas extracapsulares de fémur proximal; y ha sido considerado el gold stándard para el tratamiento de estas fracturas desde que fue introducido en 1964. Sin embargo, el uso del DHS no garantiza una fijación óptima en fracturas inestables u oblicuas inversas (1). Por otro lado, el clavo Gamma (Stryker-Howmedica, Rutherford, NJ, EEUU), utilizado por primera vez en 1988, fue diseñado específicamente para el tratamiento de fracturas inestables (2). La combinación de la fijación intramedular con el tornillo dinámico en el cuello femoral auguró buenos resultados clínicos. Desafortunadamente, se describieron numerosas complicaciones relacionadas con el implante, tales como el fallo en la osteosíntesis, la fractura peri-implante o el bloqueo distal no adecuado (3). El clavo femoral proximal (PFN, Synthes, Stratec Medical Ltd, Oberdorf, Suiza) se introdujo en 1997 con el objetivo de incrementar la estabilidad rotacional añadiendo un tornillo extra anti-rotacional en el cuello femoral. Sin embargo, no siempre se conseguía la colocación óptima de este tornillo. Además, este implante se asoció con altas rasas de cut-out, cut-off y efecto-Z (4). Por estas razones, en 2004, el clavo femoral proximal de antirrotación (PFNA, Synthes, Stratec Medical Ltd, Oberdorf, Suiza) reemplazó los dos tornillos femorales de su antecesor por una lámina espiral. La mayor superficie de contacto de ésta incrementaba el agarre del hueso esponjoso y bloqueaba la rotación de la cabeza femoral por un mecanismo de bloqueo intrínseco. El sistema PFNA tiene distintas longitudes: clavos cortos (extra pequeño de 170 mm, pequeño de 200 mm y estándar de 240 mm) y clavos largos (de 300 mm a 420 mm). Desde un punto de vista biomecánico, los dispositivos intramedulares muestran una mayor capacidad de carga comparado con las placas bloqueadas (5). La incorporación de la lámina espiral además ha demostrado menores tasas de movilización de la cabeza femoral (6). El tratamiento de estas fracturas se asocia frecuentemente con una pérdida de sangres significativa (7), requiriendo estos pacientes a menudo transfusiones sanguíneas (8). Sin embargo, los estudios que relacionan el tamaño del clavo con la pérdida sanguínea son muy escasos (9). Por todas estas razones descritas, planteamos la hipótesis de que la longitud del implante PFNA corto puede influir en la estabilidad mecánica y la pérdida sanguínea peri-operatoria en los pacientes con fracturas de fémur proximal. Por tanto, nuestro objetivo principal en este estudio es analizar la asociación entre las distintas longitudes de clavo corto PFNA y el desarrollo de complicaciones específicas postoperatorias. MATERIAL Y MÉTODOS Selección de pacientes y características clínicas: Planteamos un estudio de cohortes retrospectivas en pacientes con fracturas de fémur proximal que fueron intervenidas con un clavo PFNA corto durante el periodo comprendido entre junio de 2012 y marzo de 2014. Los datos de cada paciente fueron recogidos de nuestra base de datos informática. Como no hubo contacto directo con el paciente, no fue necesario el uso de consentimiento informado. Se revisaron todas las fracturas extracapsulares de fémur proximal (basicervical, pertrocantérica y subtrocantérica) que ocurrieron en este periodo. Los pacientes con fracturas intracapsulares o patológicas (historia de malignidad, enfermedad de Paget u osteomalacia) fueron excluidos del estudio. Aquellos casos donde se realizó un enclavamiento profiláctico también fueron excluidos. Se obtuvieron los siguientes datos: edad, género, lado de la fractura, tipo de fractura según la clasificación AO (31A1 pertrocantéricasimple,31A2pertrocantéricamultifragmentaria, 31A3 intertrocantérica) (10), diámetro del calvo (9, 10 y 11 mm) y longitud del clavo (170, 200 y 240 mm), tiempo quirúrgico, nivel de hemoglobina postoperatoria, necesidad de transfusión, estancia hospitalaria, presencia de complicaciones (cut-out, retardo de consolidación, infección superficial, fractura peri- implante, necesidad de reintervención) y tasa de mortalidad. El periodo de seguimiento fue un año tras la cirugía. Métodos: Los pacientes fueron posicionados en una mesa de tracción radiotransparente en decúbito supino. Se realizó reducción cerrada de la fractura bajo control escópico; en los casos en los que no se consiguió una reducción satisfactoria, se llevó a cabo una reducción abierta. El diámetro de los clavos se seleccionó dependiendo del tamaño del canal intramedular (mediante radiografía preoperatoria o utilizando regla intraoperatoria dependiendo de la preferencia del cirujano), mientras que la longitud del clavo se eligió según el patrón de la fractura: se utilizó la longitud más pequeña, en fracturas subtrocantéricas, si el bloqueo distal estaba a una distancia segura del trazo de fractura (>3 cm) (11). La introducción del clavo PFNA (compuesto de titanio, 6% de aluminio y 7% de niobio) se realizó siguiendo la técnica quirúrgica establecida, sin fresado del canal intramedular. La fijación distal se consiguió utilizando un tornillo de bloqueo estático. Se controló del dolor postoperatorio mediante una combinación de dexketoprofeno intraveniso y cloruro mórfico. Se iniciaron de forma inmediata los ejercicios específicos en cama y se permitió la carga a partir de las 24 horas. En todos los casos se realizó en el postoperatorio inmediato un control radiológico de la cirugía y un análisis sanguíneo (Figura 1). Los pacientes fueron dados de alta del hospital cuando fueron capaces de caminar de forma segura con andador o muletas. Se revisó al paciente en consulta externa a las 4 semanas, tres meses, seis meses y un año tras la cirugía. Análisis estadístico: Los datos fueron analizados mediante el software SPSS 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EEUU). Las variables categóricas se presentan mediante valores absolutos y porcentajes. Las medias se presentan con su correspondiente desviación estándar (DE). La normalidadde las variables continuas se confirmó usando un test de Saphiro-Wilk. Las diferencias entre las distintas opciones de tratamiento se analizaron mediante los test de ANOVA, LSD de Fisher y Chi-cuadrado. Los valores de P menores a 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. El error alfa se fijó en 0.05 y el poder estadístico en 0.80. RESULTADOS Identificamos un total de 400 pacientes que cumplieron con nuestros criterios de inclusión-exclusión (296mujeres y 104 hombres). La edad media fue de 82.52 ± 1.0 años para las mujeres y de 74.55 ± 2.7 años para los hombres. La cirugía tuvo una duración media de 44.19 ± 3.5minutos y la hospitalización tuvo unamedia de 12.13 ± 1.3 días (Tabla 1). Se registraron un total de 16 (4%) complicaciones. Encontramos 3 fracturas peri-implante, 2 retardos de consolidación, 2 infecciones superficiales, 1 infección profunda y 8 cut-outs. La mortalidad al año fue de 24.5% (Tabla 2). Las fracturas donde se realizó una reducción abierta se excluyeron del análisis estadístico. El tiempo quirúrgico fue menor