Revista nº 806

González-Quevedo et al. Influencia del tamaño del clavo proximal en las complicaciones postoperatorias de las fracturas de cadera Actualidad Médica · Número 806 · Enero/Abril 2019 Páginas 18 a 22 · 21 · DISCUSIÓN En este estudio, observamos que el uso de clavos de 170 mm se asoció conmenor tiempo quirúrgico. Las diferencias en el tiempo de la cirugía entre los distintos tamaños del clavo podrían explicarse parcialmente debido al uso de clavos más cortos para patrones de fractura menos complejos. Se ha demostrado que la prolongación del tiempo quirúrgico actúa como factor de riesgo independiente para las complicaciones postoperatorias y la mortalidad en los primeros 30 días tras la cirugía (12). En consecuencia, el uso de clavomás cortos podría tener menos complicaciones; sin embargo, en este estudio, no se encontraron diferencias en las tasas de complicaciones entre los diferentes grupos de estudio. El uso de clavos más cortos también se asocia con menores cambios en los niveles de hemoglobina pre y postoperatorios y una tasa de transfusión más baja. Nuestros resultados se encuentran en consonancia con estudios recientes que informan una correlación positiva entre la longitud del clavo intramedular y la pérdida sanguínea perioperatoria (9). Estos hallazgos podrían explicarse por el daño más limitado a los vasos sanguíneos intramedulares producido por clavos más cortos (13). Además, la duración menor de la cirugía asociada al uso de clavos más cortos podría actuar como factor de riesgo independiente para la menor pérdida de sangre y transfusión postoperatoria (14). La complejidad de la fractura podría ser otro factor que pudiera influenciar potencialmente en la pérdida de sangre perioperatoria en fracturas de la región troncantérica. Esto podría verse reflejado principalmente en los niveles de hemoglobina preoperatorios. Por lo tanto, en este estudio, y para evitar sesgos, analizamos el cambio global entre los niveles de hemoglobina pre y postoperatorios. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y en el diseño de los implantes, la anemia postoperatoria es aún un hallazgo común en los pacientes con este tipo de fracturas (7,8). Se ha planteado que este hecho es debido a la relativa superficie ósea asociada con el trazo de fractura (15). Además, la presencia de menores niveles de hemoglobina postoperatorios se ha asociado con un peor resultado funcional, una estancia hospitalaria prolongada y unas mayores tasas de reingreso y de mortalidad (16,17). También, la transfusión sanguínea es un factor de riesgo de inmunosupresión e infección (18). Por otro lado, se ha postulado en análisis biomecánicos que el uso de clavos de titanio metafisarios más largos pueden resultar en una mejor distribución de fuerzas y probablemente mayor resistencia del implante y menor incidencia de fracturas peri-implante (19). La aplicación de la nueva generación de clavos de titanio más flexibles, con diseños más anatómicos, extremos cónicos y tornillos de bloqueo más pequeños, también han mejorado los resultados de estos clavos (13). Sin embargo, no hay evidencia que sugiera que el uso de clavos más largos reduzcan las tasas de complicaciones (20). En este estudio, no se encontraron diferencias en la tasa de cut-out entre las diferentes longitudes de PFNA. Se ha establecido una tasa de cut-out en los clavos de fémur proximal que varían entre el 3% y el 18% según la serie consultada (21– 24). El dispositivo PFNA teóricamente asegura tanto el control rotacional como la estabilidad angular, así como la compactación ósea alrededor de la lámina espiral. Por lo tanto, sería razonable esperar que estas características del PFNA podría reducir el riesgo de complicaciones mecánicas comparado con el clavo Gamma. Además, otros implantes como el clavo InterTan (Smith & Nephew, Memphis, TN) utilizan dos sistemas de tornillos para fijar el fragmento de la cabeza femoral. El tornillo cefálico adicional disminuye las rasas de cut-out y mejora los resultados clínicos (25,26). Algunos estudios biomecánicos han planteado que la localización no centralizada del componente cefálico puede conducir a la rotación de la cabeza femoral alrededor del implante; y este mecanismo podría conducir al cut-out del implante (27). Por tanto, el componente cefálico debería ser posicionado en el centro de la cabeza femoral en todos los planos con el objetivo de reducir la fuerza de palanca y evitar la rotación de la cabeza femoral (28). Nuestros resultados muestras que no hay una aparente relación entre la longitud del clavo y el cut-out de la lámina espiral. Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que informa sobre la relación entre la longitud del calvo femoral proximal y las complicaciones postoperatorias en las fracturas de la región trocantérica. Sin embargo, existen una serie de limitaciones asociadas a este trabajo. En primer lugar, tenemos que mencionar que podría haber un sesgo de selección, ya que los cirujanos eligieron la longitud del implante basándose en su propia experiencia clínica. Además, no se aleatorizó el tratamiento por lo que podría verse influido por factores de riesgo no controlados como el trazo de fractura o la calidad ósea. Además, sólo analizamos un tipo de implante por lo que nuestros resultados no podrían extrapolarse a otros diseños de implante utilizados en el tratamiento de las fracturas de la región trocantérica. Finalmente, el periodo de seguimiento se limitó a un año, por lo que el análisis de las complicaciones a largo plazo pudo verse limitado. Por otro lado, la mayoría de las complicaciones postoperatorias de los pacientes con fracturas de fémur proximal ocurren en el primer año de la cirugía (29). CONCLUSIONES El uso de clavos de fémur proximal extrapequeños (170mm) se asocia con una mayor hemoglobina postoperatoria, menores tasas de transfusión y un tiempo quirúrgico menor. Además, no se observan diferencias en las tasas de cut-out ni mortalidad entre las distintas longitudes del clavo corto. CONFLICTO DE INTERÉS Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en la elaboración del presente estudio. Análisis estadístico (n=390) Longitud 170 mm (n=293) 200 mm (n=61) 240 mm (n=36) P value Tiempo quirúrgico (min) 38.70 ± 0.68 50.31 ± 1.88 66.92 ± 3.34 <0.05 a,b,c Hemoglobina preoperatoria (g/dl) 12.06 ± 0.98 11.61 ± 0.20 12.03 ± 0.27 <0.05 a Hemoglobina postoperatoria (g/dl) 9.60 ± 0.09 8.78 ± 0.21 9.12 ± 0.27 <0.05 a,b Diferencia de hemoglobina (g/dl) 2.43 ± 0.08 2.81 ± 0.16 2.50 ± 0.06 <0.05 a,b Estancia hospitalaria (días) 9.43 ± 0.30 10.46 ± 0.76 9.72 ± 1.00 - Tasa de transfusión (OR) 1 2.83 (1.57- 5.10) 2.58 (1.26- 5.30) <0.05 a,b Tasa de cut-out (OR) 1 1.83 (0.36- 9.26) 1.41 (0.17- 11.85) - Tasa de mortalidad (OR) 1 1.11 (0.59- 2.07) 1.02 (0.46- 2.26) - Datos presentados como valores absolutos (%) o media ± DE. Abreviaturas: PFNA, clavo femoral proximal de antirrotación; OR, odd ratio. (A) Valor p estadísticamente significativo entre clavos de 170 mm y 200 mm. (B) Valor p estadísticamente significativo entre clavos de 170 mm y 240 mm. (C) Valor p estadísticamente significativo entre clavos de 200 mm y 240 mm Tabla 3.