Revista nº 806

Actualidad Médica · Número 806 · Enero/Abril 2019 Páginas 52 a 54 Trebolle et al. Tumores apendiculares · 53 · Los tumores neuroendocrinos se engloban, en su mayoría, en las neoplasias carcinoides del apéndice. Son de crecimiento lento, más frecuentes en mujeres, y a menudo asintomáticos. Aparecen generalmente en el tercio distal del apéndice y suelen ser de pequeño tamaño. Se diagnostican por una apendicectomía, o de forma incidental en otros procesos pélvicos, y su pronóstico es favorable (1). Los tumores no neuroendocrinos se pueden clasificar dentro del término mucoceles, es decir, dilatación progresiva del apéndice por acumulación intraluminal de material mucoide causada por una obstrucción del tracto de salida del apéndice. Presentan un cuadro clínico bastante inespecífico. En esta categoría, existen tres entidades clínicas clasificadas como mucoceles benignos: quistes de retención, hiperplasia de mucosa o pólipo hiperplásico y cistoadenoma. Existe un mucocele de características malignas, que también está englobado en la clasificación de adenocarcinoma, como es el cistoadenocarcinoma (3, 4). CASO CLÍNICO Paciente varón de 82 años valorado en Urgencias por cuadro de dolor abdominal. Antecedentes personales : No alergias conocidas. Diabetes Mellitus tipo 2. Dislipemia. Neuropatía periférica. Hernioplastia inguinal izquierda. Enfermedad actual : Dolor abdominal en hemiabdomen inferior de 24 horas de evolución de tipo cólico, irradiado hacia fosa iliaca derecha, acompañado de sensación nauseosa y vómitos. No presenta fiebre, clínica miccional, ni otra sintomatología digestiva. Exploración física : Afebril. Normotenso. Normocoloración mucocutánea. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha, sin palparse tumoraciones. Pruebas complementarias : Analítica : urea 49, creatinina 1.36, PCR 6.59, leucocitos 13900, hemoglobina 14.6, hematocrito 42.8 %. Ecografía abdominal : lesión focal hepática de 2,5 cm, en el segmento VII, ecogénica y bien delimitada, compatible con hemangioma hepático. En fosa iliaca derecha se identifica estructura tubular globulosa bilobulada que emerge del polo cecal de 8 cm de longitud, por 4 cm de grosor máximo, correspondiente al apéndice cecal. Morfología atípica, con cambios inflamatorios. Paredes engrosadas con abundante contenido líquido y material ecogénico libre en su interior. Aumento de densidad de la grasa circundante. No se puede descartar contenido mucinoso u otra patología apendicular subyacente con cambios inflamatorios sobreañadidos (Figura 1). Evolución : Se propone tratamiento quirúrgico urgente. Bajo anestesia general, se introduce un trócar de Hasson para insuflación del neumoperitoneo a nivel umbilical, un trócar de 12 mm en fosa iliaca izquierda, y otro trócar de 5 mm en posición suprapúbica. Se evidencia una tumoración apendicular de aspecto mucinoso formando plastrón inflamatorio en peritoneo parietal con sigma e íleon terminal (Figura 2). Tras la liberación parcial de la tumoración con maniobras de disección roma y con ayuda del bisturí ultrasónico, se accede a la base del apéndice a nivel del polo cecal, realizando la sección de la misma con sutura mecánica, permitiendo así la posterior liberación de forma completa del apéndice y de la tumoración. Una vez realizada la hemostasia correcta y el lavado de la cavidad abdominal, se extrae el apéndice embolsado a través del trócar umbilical. El postoperatorio cursa de forma favorable, siendo dado de alta el 4º día postoperatorio. El estudio anatomopatológico de la pieza es informado como “ cistoadenocarcinoma mucinoso medianamente diferenciado que infiltra hasta capa muscular del apéndice. No se identifica invasión vascular, linfática ni perineural. Afectación del margen proximal ”. Los hallazgos histológicos de patología tumoral con afectación de márgenes condicionan el hecho tener que completar la cirugía en un segundo tiempo quirúrgico. Tras la realización del correspondiente estudio de extensión, con un TAC toracoabdominal realizado sin contraste sin hallazgos reseñables, el paciente se interviene de forma programada realizando una hemicolectomía derecha laparoscópica reglada. El postoperatorio cursa también en esta ocasión de forma favorable, y es dado de alta el 6º día postoperatorio. El estudio anatomopatológico de esta segunda pieza quirúrgica es informado como “ colon derecho sin evidentes signos neoplásicos en la pared. Dos adenomas túbulovellosos con displasia de bajo grado. 15 ganglios linfáticos, sin signos neoplásicos. Leve hiperplasia folicular linfoide ”. En el control en Consultas Externas, el paciente ha permanecido asintomático, con buena tolerancia digestiva, y tránsito intestinal normalizado. Se ha realizado seguimiento analítico y radiológico, evidenciando una elevación progresiva del marcador tumoral Ca 19.9 llegando hasta una cifra máxima de 47.17 (normal 34.00), sin hallazgos radiológicos tanto en los estudios ecográficos como de TAC realizados durante los dos años siguientes al proceso primario. Sin embargo, en el control de los 30 meses el TAC toracoabdominal realizado, muestra signos de insuficiencia cardiaca con derrame pleural bilateral, ligero derrame pericárdico, y líquido ascítico perihepático y en gotiera izquierda, y varios implantes peritoneales en la grasa mesentérica en mesogastrio, en vacío izquierdo, en hipogastrio y en epiplon mayor, con adenopatías en la raíz del mesenterio, en localización interaortocava y en hilio hepático, considerándose signos de recidiva peritoneal de su proceso tumoral (Figura 3). Ante estos hallazgos radiológicos, el paciente es valorado por el Servicio de Oncología para valorar el inicio de tratamiento quimioterápico adyuvante, el cual es desestimado dada la edad y la patología cardiaca concomitante, siendo candidato a tratamiento paliativo si su situación clínica así lo requiere. Figura 1. Ecografía de la fosa iliaca derecha con hallazgo de lesión a nivel del apéndice cecal. Figura 2. Imagen quirúrgica que muestra tumoración apendicular.