Revista nº 806

Martínez-Gómez y Martina Avances en el cáncer de ovario Actualidad Médica · Número 806 · Enero/Abril 2019 Páginas 56 a 57 · 57 · cia (hasta casi 70 meses), ha sido la realización de la cirugía de citorreducción primaria seguida de 6 ciclos de carboplatino y paclitaxel administrados cada 3 semanas (4). En los casos en los que la cirugía no sea factible en primera línea, ésta puede ser realizada o bien después del 3º o bien después de 6º ciclo de carbo-taxol. Generalmente realizada después del 3º ciclo de quimioterapia, no existen actualmente evidencias claras de las ventajas de realizarla en este momento o bien después del 6º ciclo, siendo el ensayo clínico CHRONO (NCT03579394) el que nos ofrezca una respuesta a esta cuestión. Como sabemos, los factores pronósticos más importan- tes de esta enfermedad son el estadio en el momento del diagnóstico y la posibilidad de realizar una citorreducción pri- maria de entrada, es decir, la realización de una cirugía en la que al final de la intervención no exista enfermedad macros- cópica visible (CC0). La consecución de la CC0 también ha sido estudiada y se ha demostrado que aquellas pacientes opera- das por equipos de cirujanos con una mayor casuística viven durante más tiempo con respecto a aquellas operadas por cirujanos que realizan un menor número de procedimientos (5). Por este motivo muchos países de Europa han cambiado su legislación para que únicamente sean muy pocos los cen- tros de referencia a nivel nacional autorizados a tratar esta patología, tal y como es el caso de Suecia, Países Bajos, Suiza y próximamente Francia. En este último país se establecerán un mínimo de 20 citorreducciones completas por cirujano y por año necesarias para acreditarse en el tratamiento de esta patología (6). Esto ha llevado a su vez al desarrollo de exigen- tes programas de hiperespecialización post-residencia, tam- bién conocidos como “fellowship”, que garantizan una asis- tencia de la máxima calidad y de la máxima excelencia para las pacientes, pero que por desgracia, en España ni existen ni están reconocidos oficialmente. Respecto a los ensayos clínicos quirúrgicos más relevan- tes que podríamos citar publicados recientemente tenemos a los estudios LION y OVHIPEC. En el primero se ha demostrado la ausencia de benefi- cio en la realización de linfadenectomías pélvica y aórtica de forma sistemática en cirugía primaria en ausencia de adeno- patías macroscópicamente sospechas al examen radiológico y la exploración intraoperatoria, modificando notablemente uno de los elementos clásicos del estadiaje quirúrgico de esta enfermedad (4). El segundo trabajo citado ha demostrado un beneficio de 14 meses en la supervivencia cuando la quimio- terapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) es realizada en cirugías de intervalo (después de 3 ciclos de carbo-taxol) y en las que se obtiene una citorreducción completa (7). Éste constituye hasta el momento el único ensayo clínico de cali- dad que demuestra la utilidad de esta técnica en el cáncer de ovario. Por tanto, fuera de esta indicación, las pacientes que se someten a HIPEC en cáncer de ovario deberían de ser en el marco de los ensayos clínicos que actualmente están en marcha. Con respecto a la recidiva, el tratamiento estándar ha consistido principalmente en regímenes basados en sales de platino. Sin embargo, el estudio DESKTOP III ha demostrado que en aquellas pacientes con una primera recidiva y una puntuación AGO positiva, la realización de una cirugía segui- da de quimioterapia supone una ganancia de 6 meses libres de enfermedad con respecto a las pacientes tratadas exclusi- vamente con quimioterapia (8). Desde hace más de 20 años, el tratamiento estándar del cáncer ovario ha consistido en la combinación de carboplati- no y paclitaxel (9). Sin embargo, la mayor revolución desde entonces ha sido la introducción de los inhibidores de PARP tanto en la recurrencia (10) como en el tratamiento de pri- mera línea al momento del diagnóstico (11). Este último tra- bajo hecho sobre una extensa cohorte de pacientes mutadas BRCA, los resultados publicados son tan extraordinarios que incluso la mediana de supervivencia a 5 años no ha podido establecerse ya que las recurrencias fueron tan insuficientes en el brazo de pacientes tratadas mediante inhibidores de PARP que los investigadores no pudieron determinar la cifra al momento de la publicación. Una vez más, en este artículo se pone de manifiesto el papel capital de la calidad de la ci- rugía, ya que fue en el grupo de pacientes en CC0, donde se obtuvieron las mejores tasas de supervivencia. Este dato co- rrobora de nuevo el hecho de que a pesar de los avances que se puedan hacer en los tratamientos médicos, una paciente nunca podrá recuperar mediante quimioterapia el tiempo de vida perdido después de la realización una cirugía inadapta- da, incompleta o mal planificada. REFERENCIAS 1. Labidi-Galy SI, Papp E, Hallberg D, Niknafs N, Adleff V, Noe M, et al. High grade serous ovarian carcinomas originate in the fallopian tube. Nat Commun 2017;8:1–10. doi:10.1038/ s41467-017-00962-1. 2. Leblanc E, Narducci F, Hudry D, Bresson L, Charvolin J-Y, Ferron G, et al. First results of a prospective national controlled study: Prophylactic Radical Fimbriectomy (NCT01608074), in women with a hereditary familial risk of breast/ovarian cancer— Tolerance andpathological findings. J ClinOncol 2018;36:5574– 5574. doi:10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.5574. 3. Angeles MA, Martínez-Gómez C, Martinez A, Ferron G. En bloc pelvic resection for ovarian carcinomatosis: Hudson procedure in 10 steps. Gynecol Oncol 2018. doi:10.1016/j. ygyno.2018.12.006. 4. Harter P, Sehouli J, Lorusso D, Reuss A, Vergote I, Marth C, et al. A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms. N Engl J Med 2019;380:822– 32. doi:10.1056/NEJMoa1808424. 5. Dahm-kähler P, Palmqvist C, Staf C, Holmberg E, Johannesson L. Gynecologic Oncology Centralized primary care of advanced ovarian cancer improves complete cytoreduction and survival – A population-based cohort study. Gynecol Oncol 2016;142:211–6. doi:10.1016/j.ygyno.2016.05.025. 6. Querleu D, Ray-Coquard I, Classe JM, Aucouturier JS, Bonnet F, Bonnier P, et al. Quality indicators in ovarian cancer surgery: Report from the french society of gynecologic oncology (Société Française d’Oncologie Gynécologique, SFOG). Ann Oncol 2013;24:2732–9. doi:10.1093/annonc/mdt237. 7. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K, Schagen van Leeuwen JH, Schreuder HWR, Hermans RHM, et al. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med 2018;378:230–40. doi:10.1056/NEJMoa1708618. 8. Du Bois A, Vergote I, Ferron G, Reuss A, Meier W, Greggi S, et al. Randomized controlled phase III study evaluating the impact of secondary cytoreductive surgery in recurrent ovarian cancer: AGO DESKTOP III/ENGOT ov20. J Clin Oncol 2017;35:5501– 5501. doi:10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.5501. 9. Bookman MA, McGuire WP, Kilpatrick D, Keenan E, Hogan WM, Johnson SW, et al. Carboplatin and paclitaxel in ovarian carcinoma: a phase I study of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1996;14:1895–902. doi:10.1200/ JCO.1996.14.6.1895. 10. Mirza MR, Monk BJ, Herrstedt J, Oza AM, Mahner S, Redondo A, et al. Niraparib Maintenance Therapy in Platinum-Sensitive, Recurrent Ovarian Cancer. N Engl J Med 2016;375:2154–64. doi:10.1056/NEJMoa1611310. 11. Moore K, Colombo N, Scambia G, Kim B-G, Oaknin A, Friedlander M, et al. Maintenance Olaparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. N Engl J Med 2018;379:2495–505. doi:10.1056/NEJMoa1810858.