Revista nº 807

Morán-Sánchez y Santisteban-Espejo Enfermedad tromboembólica venosa y cáncer Actualidad Médica · Número 807 · Mayo/Agosto 2019 Páginas 128 a 130 · 129 · lación y la trombosis debido a una expresión aumentada de moléculas de adhesión y procoagulantes en las células endote- liales y monocitos. Por otro lado, los factores de la coagulación activados VIIa, Xa y la trombina modulan la expresión génica a través de receptores de proteasa activados (vía de las PAR), con la consecuente producción de citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-8 e IL-10) (4). Respecto a la progresión tumoral, el fac- tor tisular (FT) desempeña un papel importante, su incremento en estos casos es secundario a la aparición de mutaciones en K-RAS y p53 en la célula tumoral que, como consecuencia, pro- mueven la liberación de micropartículas cargadas del mismo. El incremento de FT estimula la angiogénesis y, por lo tanto, el crecimiento tumoral y su diseminación (6). El incremento plaquetario común en los procesos oncoló- gicos y su activación está implicado también en la trombosis, a través de los fosfolípidos de superficie plaquetaria que ge- neran trombina, la interacción de la glicoproteína plaquetaria Ib (GPIb) con el factor von Willebrand y el incremento de P- selectina, contribuyendo esta última a la inflamación (6). FACTORES DE RIESGO La etiología de la ETEV en los pacientes con cáncer tiene un origen multifactorial. De manera tradicional, la clasificación de los factores de riesgo para su aparición se divide en función de los siguientes tres criterios: Factores de riesgo dependientes del paciente, como la edad avanzada, que da lugar a una reducción de la actividad física y a un incremento de la inmovilidad, el sexo femenino, la obesidad, definida por un índice de masa corporal (IMC) >35 kg/m 2 , la raza negra, la presencia de comorbilidades (infec- ción, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca o renal), así como los antecedentes de ETEV y/o trom- bofilia conocidas (5). Factores de riesgo dependientes del tumor, como son la localización del mismo (páncreas, sistema nervioso central, es- tómago, riñón, pulmón y tumores hematológicos y ginecoló- gicos), el estadio avanzado, el tiempo desde el diagnóstico (el riesgo de ETEV es mayor dentro de los tres primeros meses tras el diagnóstico), el subtipo histológico y la existencia de metás- tasis (4). Factores de riesgo dependientes del tratamiento, como el empleo de regímenes de quimioterapia que, de manera global , ocasionan un incremento del riesgo de ETEV entre seis y siete veces superior respecto a la población general. Además, el uso de ciertos cistostáticos conlleva un riesgo trombótico mayor, este es el caso del cisplatino, la L-asparraginasa, la talidomida, la lenalidomida y el tamoxifeno, entre otros. Por otro lado, las intervenciones quirúrgicas, la inmovilidad que comportan los períodos de hospitalización, así como la inserción de catéteres centrales y el uso de agentes eritropoyéticos y/o antiangiogé- nicos también son factores de riesgo de ETEV asociados al tra- tamiento oncológico (5). PROFILAXIS Y TRATAMIENTO En el tratamiento de la ETEV asociada al cáncer se reco- mienda, en primer lugar, evaluar el riesgo de los pacientes que se encuentran en régimen ambulatorio con el fin de identificar aquellos que pudieran beneficiarse de la instauración de un tratamiento profiláctico. Para ello, el único modelo predictivo que se ha validado de manera extensa hasta el momento es el índice de Khorana (tabla 1) (7). Este modelo para la predicción de la aparición de ETEV en pacientes ambulatorios con tratamiento quimioterá- pico incluye cinco parámetros: la localización del tumor pri- mario, el recuento de plaquetas previo al inicio de la quimio- terapia, los niveles de hemoglobina o el uso de agentes eritro- poyéticos, el recuento leucocitario y el IMC. De este modo, los pacientes se estratifican en subgrupos de riesgo bajo, interme- dio y alto. El modelo predictivo de Khorana debe ser utilizado con precaución y valorar además de los parámetros anteriores, el riesgo hemorrágico que presentan estos pacientes, así como la utilidad de otros nuevos modelos aún no validados que in- cluyen biomarcadores como el dímero-D, perfiles génicos de riesgo para ETEV y características específicas del tumor (5). En relación con el tratamiento anticoagulante en la fase aguda de la enfermedad, es decir, una vez se ha instaurado la trombosis venosa, la evidencia disponible hasta la el momen- to recomienda el empleo de heparina de bajo peso molecular (HBPM) por varias razones: su perfil farmacocinético más esta- ble, su mayor eficacia, menores costes, así como por la facilidad para su manejo en comparación con la heparina no fraccionada (HNF). El empleo de HNF quedaría limitado a pacientes con insu- ficiencia renal severa, dado su metabolismo fundamentalmente a nivel hepático, su menor tiempo de vida media, así como la posibilidad de reversión con sulfato de protamina (8-9). Por otro lado, el tratamiento a largo plazo de la ETEV aso- ciada al cáncer se basa también en el empleo de HBPM. En este sentido, los antagonistas de la vitamina K (AVK) presen- tan múltiples limitaciones como la necesidad de monitorizar su efecto, una mayor vida media, la existencia de numerosas interacciones de carácter farmacológico y dietético, así como problemas relacionados con su ingesta y absorción, como consecuencia de los efectos secundarios que ocasiona el tratamiento oncológico (mucositis, náuseas y diarrea, entre otros). Por su parte, los anticoagulantes orales de acción di- recta (ACOD), no están recomendados, de manera general, en el tratamiento a largo plazo de la ETEV en este contexto, y en la actualidad son necesarios más estudios para definir con precisión su indicación (10). Por último, el tratamiento anticoagulante debe man- tenerse al menos durante seis meses desde la aparición del evento trombótico. De manera posterior, la actitud a seguir depende de varios factores, entre ellos, la situación en que se encuentra la enfermedad oncológica y el tipo de tratamiento empleado. Las recomendaciones acerca de la duración del trata- miento deben, por lo tanto, ser individualizadas y se recomienda extender el mismo en los pacientes con cáncer activo o con deter- minados tratamientos que incrementan el riesgo de recurrencias (4). Si pese al tratamiento establecido tiene lugar la recurrencia del evento trombótico, las recomendaciones contemplan escalar entre un 20%-25% la dosis en aquellos pacientes que recibie- ran HBPM y, en aquellos tratados con AVK, el cambio a HBPM a dosis completas (11-12). Tabla 1. Modelo de predictivo de Khorana et al (7). Tomado del II Documento de Consenso de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) sobre la Enfermedad Tromboembólica en paciente con Cáncer (9).