Revista nº 807

Ercoreca-Tejada et al. Ingeniería tisular en la Enfermedad de Crohn Actualidad Médica · Número 807 · Mayo/Agosto 2019 Páginas 112 a 117 · 115 · diez pacientes presentaron “remisión”, entendiendo como “re- misión”, la incapacidad para introducir un estilete a través de los orificios fistulosos sin drenaje a pesar de compresión sobre el trayecto. Tres de los diez pacientes presentaron “mejora” de la enfermedad, entendiendo como “mejora”, la reducción al 50% del número de trayectos fistulosos. Además en este tra- bajo, se evaluó mediante RMN la presencia de mayor tejido regenerativo y disminución de tejido fibrótico en los tractos de las fístulas teniendo una implicación positiva en cuanto a la funcionalidad de los esfínteres. Con controles endoscópicos también se pudo evaluar el estado de la mucosa rectal que presentó mejoría de la inflamación en todos los casos. Estos resultados observados con la RMN se pudieron evidenciar a partir de la segunda inyección de BMSC que parece estar en relación con el aumento de células T reguladoras circulantes que se mantuvieron durante todo el tratamiento y seguimien- to. Según este estudio, las BMSC influyen en el retraso de la apoptosis de células T reguladoras haciendo que estas medien en la patogenia de la EC. Respecto a la seguridad, no se evidenció ningún efecto ad- verso durante la administración de las BMSC (8). Estos mismos autores publicaron años más tarde los re- sultados obtenidos en el seguimiento de estos pacientes du- rante cinco años con el objetivo de evaluar la seguridad y efi- cacia a largo plazo de esta terapia teniendo en cuenta la apari- ción de recidiva o remisión sin empleo de tratamiento médico ni quirúrgico. Los pacientes fueron evaluados anualmente tras el tratamiento ya recibido. Los resultados obtenidos en cuan- to al periodo libre de recaída (entendiéndola como ausencia de clínica relacionada con la fístula perianal) fueron del 88% de los pacientes el primer año, el 50% a los dos años y 37% a los 4 años. Durante todo el periodo evaluado se recogieron efectos adversos como dolor abdominal, cefalea, proctalgia, diarrea, eritema, náuseas y fiebre no atribuyéndose con la te- rapia de BMSC (23). Parece seguro y relativamente eficaz a largo plazo la ad- ministración autóloga local de BMSC en la enfermedad peria- nal refractaria de la EC. Sin embargo, es necesario tener en cuenta, que durante el ensayo realizado por Ciccocioppo et al, los pacientes no suspendieron sus tratamientos habituales como son los anticuerpos monoclonales o la terapia con anti- TNF, por lo que no podemos concluir que la ingeniería tisular, en este caso, esté potenciada por las terapias convencionales o viceversa. • Terapias avanzadas con células de origen hematopo- yético: El mecanismo fundamental de las células de origen hema- topoyético es el restablecimiento del sistema inmune (SI) elimi- nando las células linfocitarias tipo T mediante quimioterapia con la posterior reconstitución de la población linfocitaria a partir de las células madre. Si el origen de las células es au- tólogo, la predisposición genética del paciente a padecer la enfermedad no varía, por lo que podrían aparecer crisis recu- rrentes. Sin embargo, cuando se trata de células alogénicas, se reemplaza el SI por el del donante, pero dada la elevada morbimortalidad no se acepta esta vía de tratamiento en en- fermedades no tumorales (24). Éstas células se administran mediante trasplante de precursores hematopoyéticos (TPHA) que consiste en quimioterapia seguida de infusión intravenosa de los precursores autólogos (3). Los primeros casos descritos en la literatura son pacientes con EC que recibieron TPHA por otro motivo y mejoraron clínica- mente de la EC. Posteriormente se comenzó a publicar pequeñas series de casos con TPHA dirigido a la propia EC (3). Hernanz et al realizaron un estudio retrospectivo de los pa- cientes que habían recibido TPHA autólogo con EC refractaria. Todos los pacientes habían sido refractarios a al menos 6 tera- pias médicas o cirugía. Los siete pacientes incluidos en el estudio habían sido sometidos a varias etapas durante el tratamiento: movilización, aféresis y criopreservación, acondicionamiento e implante intravenoso de 2-4 × 10 6 células CD34+ / kg. Tras 6 meses, el 43% de los pacientes presentaron remisión clínica y endoscópica, el 14% presentó mejoría clínica sin remisión y el 43% presentaban enfermedad activa que requirió el reinicio del tratamiento convencional. Tras 30 meses después del trata- miento 5 de los 7 pacientes (71%) presentaron recidiva de la en- fermedad con necesidad de reintroducir tratamiento médico. Al final del seguimiento, a los 48 meses, un 42,8% de los pacientes presentaba remisión clínica con tratamiento médico y un 28,6% remisión clínica sin tratamiento médico. En cuanto a las complicaciones, destacaron la neutropenia febril, la mucositis (86%) y una infección por Clostridium difficile. No se describieron neoplasias u otras enfermeda- des autoinmunes (3). Tras la revisión de estos resultados se puede sugerir que el TPHA puede estar en relación con la remisión de la EC pero que además puede hacer que tratamientos médicos que ya no resul- taban eficaces en algunos pacientes, vuelvan a serlo tras el tras- plante. El principal problema de este tratamiento, no obstante, sigue siendo su toxicidad. En 2015, Hawkey et al publicaron en el ensayo ASTIC, un en- sayo aleatorizado de grupos paralelos que se llevó a cabo en seis países europeos, en el que se comparó el TPHA autólogo frente a los tratamientos convencionales de la EC refractaria. 23 pacientes se sometieron a movilización, aféresis, acondicionamiento e infu- sión de, mínimo, 3 × 10 6 CD34 + células / kg frente a 22 pacientes con terapia convencional con un seguimiento de 1 año. No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en la proporción de pacientes que cumplieron la definición del es- tudio de la remisión de la enfermedad sostenida siendo del 8,7% en el grupo de TPHA frente al 4,5% en el grupo control, entendien- do remisión sostenida de la enfermedad como la no utilización de fármacos en los últimos 3 meses y ninguna evidencia de enferme- dad activa ni endoscópica ni radiológica. En relación a la seguridad del estudio, se describieron fre- cuentes eventos adversos. 76 pacientes en el grupo que recibió TPHA frente a 38 en el grupo control además de una muerte en el grupo del trasplante por síndrome obstructivo sinusoidal. Proba- blemente, el objetivo del ensayo ASTIC se planteó de forma muy exigente, por lo que los resultados obtenidos no apoyaron el em- pleo de precursores hematopoyéticos como una terapia alternativa en la EC refractaria (25). Por otra parte, López García et al, realizaron el TPHA autólogo en 29 pacientes seguidos durante 12 meses. A los 6 meses, el 70% de ellos, alcanzó la remisión clínica entendida como ausencia de tratamiento médico, al año, el 61% y a los 5 años el 15%. Tras la recaída se reintrodujo el tratamiento convencional teniendo mejor respuesta que previamente al trasplante (80% remisión). Entre los efectos adversos más relevantes destacó la muerte de un paciente debida a infección por Citomegalovirus. Aunque la recaída ocurrió en la mayoría de los pacientes, la respuesta al tratamiento médico retomado mejoró significativamente (26). Por otro lado, Brierley et al publicaron un ensayo donde se trasplantaron 89 pacientes con un porcentaje de remisión o me- joría clínica del 64% entendido como ausencia de dolor abdomi- nal y heces normales. En el 4% de los pacientes la enfermedad empeoró respecto al estado previo. Los efectos adversos fueron similares a los publicados en enfermedades como mieloma o linfoma (27). Snowden et al publicó resultados similares a los descritos, en los que la carga de efectos adversos tras el TPHA era alta. Sin embargo, los pacientes respondían mejor a la terapia conven- cional que había sido suspendida previa al trasplante y a la que eran refractarios en un principio (28). Otros ensayos, como el de Lindsay et al recogen resultados de efectos adversos frecuentes y graves tras el trasplante como la muerte de un paciente por síndrome sinusoidal (29).