Revista nº 808

Actualidad Médica · Número 808 · Septiembre/Diciembre 2019 Páginas 154 a 158 Hijona-Elósegui et al. Partos por cesárea en Jaén · 155 · INTRODUCCIÓN Las variaciones en la práctica médica (VPM) se definen (1) como “ Aquellas variaciones no aleatorias en las tasas es- tandarizadas de un procedimiento particular, para un determi- nado nivel de agregación de la población". La inquietud por el estudio de las VPM se remonta a prin- cipios de siglo pasado, cuando en los años treinta James Alisen Glover observó que en Inglaterra existía una enorme variabi- lidad en las tasas de amigdalectomía entre los escolares de condados vecinos, sin que estas diferencias pudieran ser rela- cionadas con una distinta carga de enfermedad. Esta observa- ción le hizo concluir que " ” no es la necesidad clínica el único factor que indica el acto quirúrgico". A finales de los años 70 y principios de los 80, Wennberg, Gittelson y McPherson vol- vieron a poner de manifiesto la existencia de unas notables diferencias entre hospitales a la hora de indicar las cirugías programadas más habituales. Estas distintas tasas trascendían del modelo sanitario subyacente y de las diferencias demográ- ficas, epidemiológicas y socioeconómicas existentes (2,3). Más recientemente y ya en nuestro propio país, el grupo Atlas-VPM ha constatado que nuestro modelo sanitario, obligatorio, uni- versal y en el que a priori no deberían existir grandes variacio- nes en la práctica clínica, la geografía determina la frecuencia con que se realizan ciertas intervenciones (4). Las evidencias previamente expuestas quiebran la creen- cia tradicional de que los profesionales sanitarios aplican de manera uniforme un tratamiento inequívocamente adecuado para un determinado problema de salud. Ello hace que sur- jan importantes interrogantes sobre la efectividad clínica y eficiencia social de buena parte de las actuaciones médicas actualmente vigentes. La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos co- nocidos más antiguo. Y la intervención obstétrica/tocúrgica más frecuentemente realizada a nivel mundial. Según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE), disponibles en la página web http:// www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t20/e301/nacim/a2017/ l0/&file=01011.px&L=0, sólo en el año 2017 se realizaron en nuestro país más de 104.000 cesáreas, para un total de partos próximo a los 393.000, lo que supone usa tasa global de partos por cesárea cercana al 26%. El porcentaje de partos por cesárea en nuestro país ha au- mentado de forma progresiva en las últimas décadas (4), por múltiples razones. Sin embargo, este mayor intervencionismo no ha venido acompañado de una mejora proporcional en los resultados maternos y perinatales. La creciente evolución en la incidencia de cesáreas y sobre todo las variaciones geográficas observadas (4) en nuestro medio en lo que respecta a su tasa de indicación, identifican a dicha técnica como un procedimien- to susceptible de análisis en términos de Salud Pública, bajo la perspectiva de una posible sobreutilización inadecuada. La tasa de cesáreas es considerada como un fiel indica- dor de la calidad de los cuidados obstétricos ofrecidos por un determinado sistema u organización de salud (3). Por ello múl- tiples han sido las estrategias ensayadas en los últimos años con la finalidad de disminuir el número de cesáreas realiza- das sin un clara indicación obstétrica (6,7). La más ambiciosa y reciente es la iniciativa adoptada por la Agency for Health- care Research and Quality (AHRQ), disponible para consulta en http://www.qualityindicators.ahrq.gov/) . El equivalente aplicado para nuestro país, auspiciado por el Ministerio de Sanidad y Política Social es el "Modelo Multifacético de Ade- cuación Estandarizada de Cesáreas Urgentes y Electivas en el Sistema Nacional de Salud". Entre buena parte de los profesionales de la obstetricia se comparte la opinión de que se hacen más cesáreas de las necesarias y no son pocos quienes se cuestionan si las actuales "indicaciones" de cesárea son adecuadas y concordantes con nuestro nivel actual de conocimiento obstétrico. En este pano- rama de incertidumbres es esencial valorar con sentido crítico nuestra labor asistencial, bajo el testigo de la ,mejor evidencia científica actualmente disponible. Lo esencial no es, por tan- to, saber si se hacen o no demasiadas cesáreas, sino esclare- cer si las cesáreas que se practican se indican con arreglo a criterios fundamentados en pruebas científicas de idoneidad, seguridad y efectividad. En definitiva, conocer la "calidad" de las indicaciones. El objetivo de nuestro proyecto es establecer la propor- ción de cesáreas que se practican en los hospitales de nuestra provincia sin una clara indicación clínica, o lo que es lo mismo, el porcentaje de cesáreas inadecuadas. MATERIAL Y MÉTODOS Para alcanzar el objetivo propuesto se planteó la realiza- ción de una auditoría sobre la adecuación las indicaciones de cesárea realizadas en nuestra provincia, basada en las siguien- tes premisas: - Tipo de estudio: observacional descriptivo retrospectivo. - Población de estudio: pacientes en proceso de parto atendidas a lo largo del año 2017 en los todos los hospitales (públicos y privados) de la provincia de Jaén. - Muestra: representativa de la población de la que deri- va y obtenida mediante muestreo aleatorio y estratificado por hospital y tipo de cesárea (urgente o programada), con afija- ción proporcional. - Tamaño muestral: 630 casos. Esta "n" fue calculada para un margen de error del 3% con una confianza del 95%. En el apartado resultados se aporta información adicional al respecto. - Tratamiento estadístico. Tanto la fase de diseño como la ejecución y posterior tratamiento estadístico de la muestra fueron realizados por personal del Departamento de Estadís- tica e Investigación Operativa de la Universidad de Granada, profesionales desvinculados del grupo de trabajo que aplica- ron las técnicas estadísticas apropiadas para la consecución del objetivo referido, siguiendo las normas de Protección de Datos y Confidencialidad Estadística en Investigación actual- mente vigentes. - Variables observadas: la variable estudiada en cada uno de los casos fue dicotómica y registrada en términos SI/ NO "cumple criterios de adecuada indicación". Dicha variable fue evaluada tanto en las cesáreas electivas como en las ur- gentes, realizándose tal distinción en base a que, aun siendo una misma técnica quirúrgica, se realiza en contextos clínicos muy diferentes. Se denomina cesárea electiva o programada a aquella que se practica sin haber intentado en ningún momen- to el parto por vía vaginal. - Observaciones. Fueron realizadas por auditores espe- cialistas en ginecología y obstetricia, desvinculados del grupo de trabajo y previamente formados en lo relativo a las adecua- das indicaciones de cesárea, que a continuación se expondrán. Fueron los encargados de revisar cada una de las historias clí- nicas del muestreo, emitiendo una final valoración para cada uno de los casos en términos de SI/NO "cumple criterios de adecuada indicación". - Centros Hospitalarios evaluados: los cinco existentes en la provincia, comprendiendo sanidad pública y privada: Hospital Materno-Infantil del Complejo Hospitalario de Jaén, Hospital San Agustín (Linares), Hospital San Juan de la Cruz (Úbeda), Hospital Alto Guadalquivir (Andújar) y Clínica Cristo Rey (Jaén). La contribución proporcional de cada uno de los Centros será expuesta en el apartado "Resultados".