Revista nº 808

Hermoso-Fernández et al. Terapia sustitutiva en la túnica esclerótica Actualidad Médica · Número 808 · Septiembre/Diciembre 2019 Páginas 159 a 163 · 160 · INTRODUCCIÓN Esclera es una palabra que deriva del griego “σκληρός” o “eskleros” que a su vez significa “duro˝ y constituye un te- jido prácticamente avascular, rígido y compuesto por tejido conectivo denso. Su función principal no es otra que proteger las estructuras intraoculares. Es resistente a las fluctuaciones de la presión intraocular facilitando el drenaje acuoso y a su vez, también sirve de anclaje a los músculos extraoculares y el cuerpo ciliar (1, 2). Histológicamente, la esclera es una capa compuesta prin- cipalmente por un tejido conectivo denso que contiene fibro- blastos dispersos inmersos en una matriz extracelular rica en colágeno altamente densa(3). Su debilitamiento y adelgaza- miento no es una complicación rara y resulta incluso frecuente tras procedimientos tales como la escisión de pterigium, ciru- gía de desprendimiento de retina, vasculitis sistémicas, miopía magna o traumatismos (4-9). El refuerzo de la esclera debilitada o perforada es necesa- rio sobretodo cuando se expone la coroides, para evitar el pro- lapso del contenido ocular, o de infecciones secundarias com- prometiendo la visión y la calidad de vida de muchos pacientes (10, 11). Una gran parte de las escleropatías están asociadas a colagenopatías vasculares sistémicas como la artritis reuma- toide, y además muchas se acaban perforando como ocurre a veces en la osteogénesis imperfecta, lo que acaba en una gran mayoría de casos en la ceguera del paciente (12, 13). La esclera esta compuesta por tres capas: epiesclera, es- troma y lamina fusca. La epiesclera es un tejido muy fino y muy vascularizado formado por tejido conectivo. A su vez encon- tramos el plexo epiescleral. En el mismo los vasos son rectos y de configuración radial. La epiescleritis se produce a nivel de esta capa y a nivel de la conjuntiva. El estroma es la capa de más espesor constituyendo el 95% del grosor de la esclera. Es un tejido avascular que recuerda al estroma de la córnea. La esclera también está constituida por la lamina fusca que a su vez da forma a la superficie interna de la esclera, es avascular y tiene aproximadamente 5 micras de grosor. El grosor de la esclera varía despendiendo de la zona, siendo en la parte posterior del globo ocular donde es más gruesa (1.0 – 1,35mm). La zona donde se encuentra más adel- gazada es donde se insertan los músculos rectos (0.3mm de grosor aproximado)(1). Para el tratamiento de la patología arriba indicada que genera debilitamiento en la esclerótica, uno de los recursos terapéuticos de elección es la sustitución de la esclerótica al- terada. Para realizar una adecuada terapia de sustitución es necesario utilizar elementos que sean lo más biocompatibles y biomiméticos posibles en relación con la estructura histológica de la esclerótica previamente descrita. En este sentido la utilización de esclerótica de cadáver ha sido utilizada como terapia sustitutiva en algunas de las pato- logías relacionadas de la esclerótica indicadas con anteriori- dad. La esclerótica es un tejido de fácil acceso y manipulable, y ha demostrado dar buenos resultados postquirúrgicos. Es de muy fácil extracción en donante y puede ser bien conser- vado durante meses(14) y al tratarse de un tejido avascular es bien tolerado por el receptor, provocando muy poca infla- mación(10, 15). Es por ello por lo que tiene muchísimas indi- caciones quirúrgicas en el ámbito de la terapia sustitutiva en oftalmología, como ocurre en la cirugía del glaucoma, oculo- plástica, desprendimiento de retina, escleromalacia, melano- ma, miopía magna, etc. (4-9). Pero es en los casos de escleritis perforantes graves donde con más frecuencia es necesaria la reparación quirúrgica con injertos (16). Es en este contexto en el que se usa ampliamente el implante del injerto escleral alo- génico de cadáver (17). Aunque recientemente se han utilizado otros elementos sustitutivos para la esclerótica (ej. membrana amniótica, implante de tenon o implantes dermatológicos) los resultados obtenidos no son del todo concluyentes (16, 18). El presente trabajo tiene por objeto analizar la patología de la túnica esclerótica susceptible de posible terapia sustitu- tiva en el complejo hospitalario universitario de Granada du- rante los últimos 5 años con la finalidad de examinar las distin- tas soluciones terapéuticas aplicadas, considerar la evolución clínica derivada de la aplicación de dichas terapias y evaluar dichos resultados en el contexto de la bibliografía existente al respecto en relación con las nuevas modalidades de sustitutos propuestos. MATERIAL Y MÉTODOS Para llevar a cabo este estudio se realizó una investiga- ción retrospectiva en el servicio de documentación clínica del hospital universitario clínico San Cecilio de Granada y del Hos- pital Virgen de las Nieves de Granada. Para ello se realizó una búsqueda con la codificación de “escleritis”, “escleromalacia” y “perforación escleral”. También se realizó una búsqueda por “procedimiento terapéutico escleral”, codificando en este caso cualquier tratamiento en que se implique la cirugía de la es- clera. Se consideraron variables como edad, sexo del paciente, diagnóstico principal y procedimiento terapéutico, además de si fue necesaria la intervención quirúrgica. Se consideró igual- mente el periodo de recuperación que se estableció en días, cicatrización, buen control, alta del paciente o revisión en un mes. Con respecto al seguimiento y post-tratamiento, se con- sideró la existencia de recidiva y si hubo re-intervención y de que tipo. Por ultimo se consideró el parámetro de infección post-quirúrgica en pacientes operados. RESULTADOS El estudio retrospectivo que se realizó en el servicio de documentación clínica del complejo hospitalario universita- rio de Granada puso en relieve los resultados expuestos en la Tabla1. Del total de búsquedas realizadas con los indicadores señalados en material y métodos fueron seleccionados 9 pa- cientes que cumplían los requisitos de portar una patología escleral susceptible de tratamiento quirúrgico sustitutivo. De los 9 pacientes 4 eran varones y 5 mujeres. 6 pacientes de ellos superaban los 50 años. De los 9 pacientes solo 4 fueron trata- dos quirúrgicamente y, a su vez, de estos 4 solo en 3 de ellos se optó por tratamiento sustitutivo (en dos casos el uso de mem- brana amniótica y en uno de ellos el uso de esclera donante). El tratamiento sustitutivo obtuvo recuperaciones relativamen- San Cecilio Clinical Hospital and Virgen de las Nieves Hospital. There were 9 clinical cases found. Results : Among the nine clinical cases, only 4 were subjected to surgical treatment, and of these, three of them for replacement therapy of donor sclera or amniotic membrane. In the remaining 5 cases did not carry out any surgical technique, however, it could be of great value using reinforcement sclera graft in cases with scleromalacia to avoid further complications. Sclera from cadaver is postulated as an option with promising results; however, current research committed to the development of a substitute based on the advantages of fibrin agarose that mitigates the negative points of the donor tissue.