Revista nº 808

Gómez-Sánchez et al. Cirugía del cáncer de recto Actualidad Médica · Número 808 · Septiembre/Diciembre 2019 Páginas 175 a 181 · 177 · 2.2.2. Principios para la resección tumoral Cualquier modalidad quirúrgica implica la resección am- plia del cáncer, con márgenes quirúrgicos libres o negativos para enfermedad tumoral a nivel proximal, distal y radial. - Margen proximal . Se establece una distancia correcta de seguridad libre de enfermedad, con un margen proximal negati- vo mínimo de 5 cm. (10). - Margen distal . La afectación postoperatoria del margen distal se asoció, inicialmente, a una tasa de recurrencia local del tumor muy elevada, así como con una disminución de la super- vivencia a los 5 años, incluso a pesar de radioterapia adyuvante (11). El principal problema a la hora de obtener un margen distal amplio, negativo para enfermedad, es el intento de preservar del aparato esfinteriano. Por ejemplo, para los cánceres situa- dos por encima del final del mesorrecto, se recomienda un mar- gen distal mínimo de 2 cm (12), sin embargo, para los cánceres situados por debajo del mesorrecto, se puede considerar valido un margen distal mínimo de hasta de 1 cm. (12) - Márgenes radiales . Los márgenes radiales o circunferen- ciales presentan la misma importancia que los márgenes distales. Se requiere un margen circunferencial histológico mayor de 1 mm libre de enfermedad (13). Un margen radial afecto es un predictor por sí mismo de recidivas locales y de disminución de la supervi- vencia (14). En la práctica clínica, un paciente en cuyo estudio preoperatorio el tumor se encuentre a nivel de la fascia mesorrec- tal, implica de forma directa una afectación de márgenes radiales, por lo que se debe barajar el tratamiento neodyuvante para reducir la afectación de dichos márgenes a la hora de la cirugía (15). - Escisión total del mesorrecto . Consiste en la exéresis del tejido linfograso perirrectal incluyendo los márgenes laterales y circunferenciales ( figura 3 ). Nos permite preservar los nervios autonómicos y reducir el riesgo de una hemorragia presacra. La extirpación del mesorrecto hacia el suelo pélvico solo es necesa- ria en cánceres del tercio medio al tercio inferior, ya que en los de recto superior solo se necesita extirpar unos 5 cm por debajo del tumor primario y no el mesorrecto en su totalidad (16). El principal beneficio, es que la escisión total del mesorrec- to se asocia con un mejor control local de la enfermedad así como con una mayor supervivencia (17), además de disminuir la disfunción genitourinaria al respetar en mayor grado los nervios autonómicos (18). Esta mejoría en las tasas de recidiva local con escisión total del mesorrecto, es atribuible a una mayor retirada de depósitos tumorales microscópicos, así como, una menor di- seminación tumoral durante la disección (19). - Disección de ganglios linfáticos regionales . Se realiza con fines de estadificación, para control local o recidiva tumoral. El número de ganglios linfáticos requeridos para determinar con exactitud la estadificación del cáncer de recto no ha sido des- crito aunque, según la Comprehensive Cancer Network (NCCN) el punto de referencia se establece en 12 ganglios como medi- da de calidad para la cirugía de cáncer colorrectal (20). Existen excepciones, como el caso en el que el paciente haya recibido tratamiento neoadyuvante previo, donde puede considerarse un número de ganglios menor. (21) 2.2.3 Técnicas quirúrgicas La primera extirpación con éxito de cáncer del recto fue llevada a cabo por Lisfranc (1790-1847), cirujano de la Pitié en París(22) sentando las bases para el posterior desarrollo de la resección perineal de recto por Lockhart-Mummery (1875-1957) del St. Mark’s Hospital de Londres en 1907 y la resección anterior de recto con estoma abdominal permanente descrita por Hart- man (1860-1952) en 1923. En las últimas décadas se han apor- tado nuevas técnicas quirúrgicas con preservación de esfínteres y cirugías como la extirpación total anal con anastomosis coloa- nal transanal de Parks, desarrollada en 1972, y las anastomosis mediante engrapadoras circulares, así como la introducción de la “extirpación total de mesorrecto” descrita por Helad en 1982 que han ocasionado una renovación en el tratamiento clásico del cán- cer de recto. Si bien sus principios de resección tumoral, se siguen manteniendo, la forma de conseguirlos se ha actualizado. (22) A continuación describiremos las distintas técnicas incorpo- radas en los últimos años así como sus avances y beneficios. - Escisión Local La escisión o extirpación local, constituye una terapia ópti- ma para los pacientes con diagnóstico tumoral en fases tempra- nas, sin características de alto riesgo, o bien para los pacientes con enfermedades avanzadas que no son aptos para cirugías radicales, o que rechazan cirugías abdominales. (23) Con ella se realiza la extirpación del tumor y del tejido rectal adyacente, sin fragmentación tumoral, pero no permite la evaluación óptima de los ganglios linfáticos mesorrectales. - Cirugía endoscópica transanal . Es una técnica que puede desarrollarse través de tres modalidades: Microcirugía Transanal Endoscópica (TEM), Operación endoscópica transanal (TEO) o bien Cirugía Mínimamente invasiva transanal (TAMIS). En com- paración con la escisión transanal clásica, presenta una mejor visualización, exposición y acceso, lo que se traduce en menores tasas de fragmentación de muestras, márgenes positivos o recidi- vas. (24,25). De las tres modalidades, uno de los más usados es el TAMIS, desarrollada en 2009, que se define como un puerto mul- ticanal introducido transanalmente (figura 4) que permite el uso del instrumental convencional para la laparoscopia con el propó- sito de realizar cirugía endoluminal, permitiendo la resección de la pared rectal completa y del mesorrecto adyacente. Figura 3. Figura 4.