Revista nº 808

Gómez-Sánchez et al. Cirugía del cáncer de recto Actualidad Médica · Número 808 · Septiembre/Diciembre 2019 Páginas 175 a 181 · 178 · Los resultados de la escisión local dependen de la etapa tu- moral rectal. Para estadios T1 se asocia con baja recidiva (8%) y buena supervivencia a largo plazo (26). Para T2 también presenta una supervivencia óptima si los pacientes han recibido tratamien- to neodyuvante previo (27). Actualmente, en Estados Unidos y Europa, se recomienda la escisión local en paciente con T1N0 rectal, con independencia de neoadyuvancia y en pacientes T2N0 que no son aptos para Ci- rugía abdominal o como parte de ensayos clínicos, así como para cirugías paliativas (27). - Cirugía Abdominal no Laparoscópica - Resección anterior baja de recto (RAR) . Consiste en un pro- cedimiento con preservación de esfínteres que implica la resección total o parcial del recto hasta un nivel en el que el borde distal está libre de cáncer, seguido de una anastomosis primaria entre el colon descendente y el recto (anastomosis colorrectal), o bien con el esfín- ter anal (anastomosis coloanal). Constituye la técnica más utilizada a día de hoy, siempre y cuando sea posible. (28) En ocasiones asocia un estoma de derivación temporal (ileostomía) si la anastomosis es baja (menor de 5 cm) o si el paciente ha sido sometido a tratamiento neoadyuvante con radioterapia, con el objetivo de disminuir las com- plicaciones en el caso de una fuga anastomótica (29). Cabe destacar aquí una de las complicaciones más temidas en la resección anterior de recto, que es la dehiscencia de anastomosis . Se trata de la falta de cohesión en la anastomosis realizada, es decir, el déficit de cicatriza- ción de la unión rectal, que puede desembocar en el paso de conte- nido intestinal hacia la cavidad abdominal llegando a poder originar una peritonitis. Una de los avances incorporados recientemente, es el uso de la fluorescencia para la valoración de la vascularización in- testinal en las anastomosis mediante el uso de verde de indocianina intravenosa. Otorga una información precisa sobre la perfusión tisu- lar y aporte sanguineo de los extremos usados para la anastomosis. Se trataría así, de un método más objetivo y preciso que la mera vi- sualización macroscópica de los cabos de sección y cuyo beneficio deriva en prevenir la fuga anastomótica (30) Por otro lado, otra de las complicaciones que pueden pre- sentar los pacientes sometidos a anastomosis colorrectales es el síndrome de resección anterior de recto, un patrón errático de defecación, que incrementa el número de movimientos intesti- nales, asociando urgencia defecatoria, tenesmo, defecación obs- tructiva e incontinencia. (31). - Amputación abdominoperineal . Fue tradicionalmente la cirugía de elección para los cánceres de recto. A día de hoy, está siendo reemplazada por procedimientos ahorradores de esfínte- res gracias al uso de terapias neoadyuvantes o a mejoras técnicas como las endograpadoras o la laparoscopia. La decisión de una amputación abdominoperineal, suele estar relacionada con pacientes que presentan tumoraciones a pocos centímetros del margen anal o que infiltran musculatura esfintérica (28). También es un tratamiento de elección en pa- cientes con trastornos diarreicos previos, o con una mala conti- nencia preoperatoria, donde un síndrome de resección anterior baja podría limitar aún más su calidad de vida. - Cirugía abdominal Laparoscópica En España, los primeros procedimientos laparoscópicos relacionados con el cáncer colorrectal se realizaron a finales de 1991, donde el Dr. Rodero y el Dr. Cuesta, realizaron una resec- ción de tumor apendicular y una sigmoidectomía simultánea por abordaje laparoscópico. (32) En 1994 se produjo una ralentización, incluso suspensión, de los programas de abordaje laparoscópico para el cáncer colo- rrectal, debido a la publicación de un artículo en la revista Lancet donde se evidenciaba la aparición de metástasis en las incisiones de los trocares (port-site metastases) (33). Finalmente en 2002, se publica nuevamente en Lancet el es- tudio Barcelona, que demostraba que el abordaje laparoscópico era seguro, con mayores ventajas respecto al abordaje abierto, incluso se apreciaba mayor supervivencia en tumores de estadio III respecto al abordaje abierto.(34) La cirugía laparoscópica en el cáncer de recto es contro- vertida por su complejidad técnica, sus relaciones anatómicas, su continuidad con el aparato esfinteriano y por la necesidad de realizar una escisión total del mesorrecto con márgenes íntegros. Todo estos elementos, junto con la incidencia inicial de implantes tumorales en los orificios de los trocares (33), hicieron que hasta que no existieran estudios lo suficientemente controlados y segu- ros (34), no se consolidase como técnica a realizar. Aparte de la dificultad técnica y anatómica, existen otras dificultades en el abordaje laparoscópico ( figura 5, figura 6 ), como serían: Figura 5. Figura 6.