Revista nº 808

Gómez-Sánchez et al. Cirugía del cáncer de recto Actualidad Médica · Número 808 · Septiembre/Diciembre 2019 Páginas 175 a 181 · 179 · - La curva de aprendizaje es mucho mayor que la de proce- sos de abordaje abierto. Esto deriva en la demora de los cirujanos para utilizar este abordaje de forma rutinaria. Algunos estudios indicaban incluso, que la recidiva local de cáncer de recto era ma- yor durante el aprendizaje del cirujano (35). - Dificultades anestésicas . Los abordajes laparoscópicos implican una duración mayor de la cirugía que los laparotó- micos. El aumento de presión intraabdominal por la insufla- ción y difusión de C02, así como la posición de Trendelemburg del paciente para la laparoscopia, se traduce en una dificultad añadida para la ventilación mecánica del paciente durante la anestesia, así como una alteración en el retorno venoso del mismo (36). - Coste . El proceso laparoscópico incrementa tanto el tiempo quirúrgico como el precio de la cirugía, ya que los re- querimientos tecnológicos son más caros que en un proceso abierto. Este aumento en el gasto del sistema sanitario se igua- la a largo plazo con el abordaje abierto, debido al acortamien- to de la recuperación social del paciente y la menor estancia hospitalaria (37). La controversia existente en la cirugía laparoscópica, vie- ne acaecida por los beneficios que parece presentar respecto al abordaje abierto, con igualdad respecto a la escisión total de mesorrecto y la presencia de márgenes circunferenciales libres de enfermedad. Las ventajas que presentan son: - Facilita la disección y mejora la visión en los pacientes obesos y en pacientes con pelvis estrechas. Así mismo, facilita la movilización del ángulo esplénico, necesaria en el caso de la rea- lización de una anastomosis colorrectal sin tensión. - Disminución del dolor postoperatorio . Puede tratarse de una de las mejoras más notables de la laparoscopia. Existe una diferencia sustancial respecto a la cicatriz y área de incisión de un abordaje respecto a otro, con una menor agresión tisular al acceder a la cavidad peritoneal en comparación con la cirugía abierta. (34,38) - Íleo paralitico . Se denomina íleo paralitico a la disminución de movilidad del tubo digestivo, con un cese del peristaltismo, una dilatación de las asas del intestino, y una disminución de la evacuación de su contenido. En el abordaje laparoscópico parece existir un inicio de la actividad intestinal más rápido en compara- ción con el abordaje abierto, probablemente debido a que se pro- duce una menor movilización de las asas de intestino por parte del cirujano, al igual que no se produce la exposición de las asas a la temperatura ambiente ni la desecación de las mismas, que justificaría una parálisis de su peristaltismo. (39) - Disminución del sangrado operatorio. Otra mejora impor- tante para el postoperatorio del paciente. Probablemente secun- daria a la disección más meticulosa gracias a la amplificación de la imagen con el sistema óptico. (38) - Disminución de la estancia hospitalaria . Uno de los facto- res que parece evidenciarse con el abordaje laparoscópico, es la disminución de la estancia hospitalaria en comparación con una cirugía abierta (40). La causa de esta estancia menor, posiblemen- te sea secundaria a una disminución del dolor y de las posibles complicaciones quirúrgicas. Está íntimamente relacionada con el coste total de la cirugía ya que si hay una menor estancia hospita- laria, el paciente se incorpora antes a la sociedad, compensando el que procedimiento laparoscópico sea más caro (37). Se han realizado numerosos estudios que comparan la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica, dada la controversia sobre si aporta beneficios y sobre la calidad oncológica de la resección, como son el estudio CLASSICS, COREAN Y COLOR II. Cabe señalar el estudio COLOR II, un ensayo multicéntrico euro- peo donde se asignaron aleatoriamente 1044 pacientes con un adenocarcinoma solitario de recto a 15 cm del margen anal (sin invasión de órganos ni metástasis) para someterse a una cirugía laparoscópica o abierta. Los resultados publicados en 2013 demostraron tasas de resección completa (88 versus 92 por ciento) similares compa- rando los grupos laparoscópico y abierto. Además, la morbilidad a los 28 días (40 frente al 37 por ciento) y la mortalidad (1 frente al 2 por ciento) también fueron similares. A los tres años, la re- cidiva locorregional y la supervivencia no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos. (41). En el cáncer de recto bajo, el estudio observo que la tasa de margen de resección cir- cunferencial afectado fue inferior en el grupo de laparoscopia, probablemente por el hecho de la mejora en la visión a dicho nivel en relación a la cirugía abierta. Es de esta problemática de visualización donde nació otra de las nuevas técnicas quirúrgi- cas, la escisión total del mesorrecto por via transanal. - Escisión total del mesorrecto vía transanal (TaTME). El caballo de batalla del abordaje laparoscópico es fundamental- mente la resección de tumores de recto inferior, sobre todo tumores voluminosos y en pelvis masculinas estrechas, donde existe un mayor índice de conversión a cirugía abierta. (42) Con la aparición del abordaje transanal y del gelpoint usado en el TAMIS, se comenzó a desarrollar la escisión total del meso- rrecto por abordaje transanal, hasta llegar a combinar los dos abordajes, el abdominal y el transanal ( figura 7 ), ofreciendo ventajas técnicas e incrementando la posibilidad de la preser- vación de esfínteres. Figura 7.