Revista nº 808

González-Quevedo y Moriel-Garceso Metástasis óseas Actualidad Médica · Número 808 · Septiembre/Diciembre 2019 Páginas 192 a 194 · 193 · Cuando un paciente tiene una lesión tumoral conocida y presenta dolor óseo progresivo, está indicado realizar una prueba de imagen: • Para lesiones en extremidades, una radiografía del área afectada es recomendable en la evaluación inicial. Si se sospecha una fractura patológica inminente, una To- mografía Computarizada (TC) o RMN sin contraste de la zona afectada puede delimitar aquellos pacientes que requieren una estabilización quirúrgica profiláctica. • Para aquellos pacientes con cáncer que presenten do- lor de espalda significativo, está indicado realizar una RMN de columna sin contraste, incluso si no hay pre- sencia de síntomas neurológicos, para evaluar la pre- sencia de metástasis vertebrales, extensión epidural del tumor o compresión medular. • El uso de gammagrafía tiene una alta sensibilidad y especificidad (alrededor del 80%) para la detección de metástasis óseas en cáncer de mama, pulmón y prós- tata. El trazador utilizado ( 99m Tc) se acumula en áreas de actividad osteoblástica por lo que esta prueba es menos sensible para detectar tumores con actividad osteolítica o lesiones agresivas con rápida destrucción ósea. La adicción de la tomografía con emisión de fo- tón único (SPECT) aumenta la sensibilidad para lesio- nes líticas pero no se utiliza como rutina. • La tomografía por emisión de positrones 2-( 18 F)-fluo- ro-2-desoxi-D-glucosa (FDG-PET) se está comenzando a utilizar durante la evaluación de metástasis tanto óseas como extra-óseas. • La necesidad de biopsia depende tanto si se llevará a cabo alguna cirugía, si el diagnóstico clínico a través de las pruebas de imagen es suficiente y si es necesa- rio el diagnóstico anatomopatológico para confirmar la metástasis. Para aquellos pacientes sin historia de malignidad, se requiere una biopsia de la lesión ósea. Para aquellos pacientes con cáncer en remisión, pue- de ser necesaria la confirmación anatomopatológica si la lesión ósea es la primera evidencia de recurrencia o progresión de su enfermedad. Para aquellos pacientes con cáncer en estadio IV o con metástasis viscerales en el estadiaje, el diagnóstico clínico junto a las prue- bas de imagen puede ser suficiente para establecer el diagnóstico de presunción de metástasis ósea. TRATAMIENTO La analgesia es un elemento básico del tratamiento de estos pacientes. Los antiinflamatorios no esteroides han demostrado re- ducir significativamente el dolor relacionado con el cáncer, especial- mente cuando se utiliza en combinación con fármacos opioides (6,7). El uso de bisfosfonatos reduce el número de eventos re- lacionados con el esqueleto y puede tener un efecto benefi- cioso en la diseminación metastásica. Estos fármacos inducen la apoptosis de los osteoclastos favoreciendo la reducción de la actividad lítica de las metástasis óseas. Parece ser que, ade- más, previenen este tipo de metástasis, aunque su mecanis- mo permanece siendo desconocido. Indirectamente, provoca la inhibición de la resorción ósea, la inhibición de la angiogé- nesis y la estimulación del sistema inmune. Además, tiene un efecto directo inhibiendo la invasión de células tumorales y su proliferación y adhesión al hueso. Por otro lado, se ha demostrado que el uso de denosu- mab (anticuerpo monoclonal humano IgG2 que actúa unién- dose al ligando RANKL impidiendo la activación del osteoclas- to) previene el dolor, disminuye la hipercalcemia y puede te- ner efectos en las células tumorales independientemente de su rol en la homeostasis ósea. La radioterapia se utiliza habitualmente de forma palia- tiva para tratar el dolor de las metástasis óseas y hasta el 70% de los pacientes presentan alivio sintomático. Además, ayuda controlar el tumor a corto plazo. Los pacientes candidatos son aquellos con lesiones osteoblásticas o mixtas, multifocales y que causan dolor significativo. El uso de radioinmunoterapia se encuentra aún bajo estudio, pero podría ser beneficioso en estos pacientes. La quimioterapia, la terapia hormonal y la inmunotera- pia pueden estar indicadas en el tratamiento de las metástasis óseas, especialmente de mama (tamoxifeno), próstata (anti- andrógenos) y el carcinoma renal (sunitinib). El tratamiento quirúrgico de las metástasis óseas tiene lugar principalmente en tres escenarios: • Como profilaxis o tratamiento de fracturas patológi- cas. El tratamiento quirúrgico profiláctico de fractu- ras inminentes reduce el estrés y la morbilidad aso- ciada a la fractura. Para evaluar el riesgo de sufrir una fractura patológica se utiliza la escala de Mirels (Tabla 1). Una puntuación menor o igual a 7 impli- ca un riesgo bajo de sufrir una fractura patológica, mientras que una puntuación mayor o igual a 8 equi- vale a alto riesgo de fractura. • Como tratamiento curativo: la escisión de una lesión solitaria ha demostrado aumentar la supervivencia del paciente. De hecho, una metástasis ósea aislada procedente de un cáncer renal debería ser tratada como un tumor primario óseo, con escisión local amplia y cirugía reconstructiva. • Como prevención o tratamiento del compromiso medular o neurológico. Figura 1. Fractura patológica de fémur sobre metástasis óseas en paciente con cáncer de mama y tratamiento quirúrgico con clavo intramedular en la misma paciente 1 punto 2 puntos 3 puntos Lugar Miembro superior Miembro inferior Región trocantérica Dolor Leve Moderado Con la carga Tipo de lesión Osteoblástica Mixta Osteolítica Tamaño <1/3 del diámetro 1/3-2/3 del diámetro >2/3 del diámetro Tabla 1. Clasificación de Mirels