Suplemento I · Revista nº 808

12 caso clínico SUPLEMENTO Sociedad Andaluza de Angiología y Cirugía Vascular Actual. Med. 2019; 104: (808). Supl. 12-36 y generalmente son asintomáticos. La localización digestiva más frecuente es en la 3ª y 4ª porción duodenal (54%), aun- que también están descritas en esófago, intestino delgado, colon y estómago (2%). La hemorragia digestiva es el síntoma más común (64% al 94%), pero no siempre está presente. La magnitud de la misma puede variar, entre episodios de hematemesis y me- lenas (“herald bleed”) en el 32% al 78% (4), sugestivas de erosión y presentes en FAEP, o como hemorragia masiva, más frecuente en las FAES. Los pacientes refieren dolor ab- dominal en el 32% al 48% y puede palparse una masa abdo- minal pulsátil en el 25%. Otros síntomas menos frecuentes son la lumbalgía, la fiebre o la sepsis. Para el diagnóstico se requiere una alta sospecha por parte del cirujano debido a su baja frecuencia. En los casos de hemorragia masiva dos tercios del diagnóstico se obtie- nen durante la laparotomía de urgencia. Cuando el sangra- do digestivo se presenta en forma de melenas y hemateme- sis autocontroladas las pruebas de imagen indicadas son la Angio TAC, la EDA y la arteriografía; el orden no está esta- blecido y dependerá de la clínica del paciente y de la dispo- nibilidad del centro. Cabe recalcar que la tasa de detección de la FAE por Angio TAC es del 61% (5), siendo el método diagnóstico. La reparación quirúrgica es la única opción de trata- miento potencialmente exitosa. En pacientes con hemorra- gia e inestabilidad hemodinámica, la laparotomía explora- dora con posterior reparación de la fístula es el tratamiento de elección. Para los casos en los que se presentan con he- morragias autolimitadas, el 30% de ellas presentará hemo- rragia recurrente a las 6 horas y hasta el 50% en las siguien- tes 24 horas, está indicado ampliar el estudio de manera urgente para su diagnóstico y reparación. La cirugía abierta con interposición de injerto, des- bridamiento del retroperitoneo y corrección del defecto del tubo gastrointestinal es el tratamiento de elección. La utilización de una derivación anatómica o extra anatómica dependerá de la estabilidad hemodinámica, patología pre- via del paciente, condiciones del retroperitoneo (grado de infección) y de la anatomía de la aorta. La mortalidad perio- peratoria es del 13% al 86 %. Las últimas revisiones confirman que la reparación en- dovascular es una técnica puente en pacientes inestables para posterior reparación quirúrgica abierta. La mortalidad perioperatoria es del 8,5 %, y a los a 12 y 24 meses del 15% al 19%, respectivamente (6). La tasa de hemorragia recu- rrente es del 19% y del 32% de sepsis con FAES. Los be- neficios de la disminución de la mortalidad a corto plazo, quedan solapados por la incidencia de sepsis tardía (42% frente al 19% en reparación abierta) en el seguimiento a largo plazo (7). Las indicaciones de Reparación Aórtica En- dovascular (EVAR) son similares a las de AAA sin FAE. Y la combinación de EVAR, con control agresivo de la infección y cierre de la fístula, son una opción en pacientes frágiles con poca esperanza de vida. A pesar de los avances tecnológicos y las mejoras en los cuidados pre y post operatorios las FAE tienen una alta tasa de mortalidad quirúrgica (36%) y general (86%) (8). En el paciente que presentamos se decidió reparación endovascular urgente debido a su inestabilidad hemodiná- mica, asociando antibiótico de amplio espectro 17 días (iv) y 15 días oral. En la valoración por Cirugía General, decidie- ron manejo conservador por el alto riesgo quirúrgico. Ade- más a nivel de duodeno y yeyuno proximal la carga bacteria- na es menor que distalmente, disminuyendo así el riesgo de infección protésica. Por todo ello en un paciente de 80 años, con alto riesgo quirúrgico, se decidió la reparación endo- vascular y cobertura antibiótica con seguimiento estrecho como tratamiento definitivo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cooper A. Lectures on the Princiciples and Practice of Surgery, London 1829. 2. Hirts AE, et al. Abdominal aortic aneurism with ruptura into the duodenum: a case report of eigth cases. Gastroenterology. 1971; 17:504. 3. Voorhoeve R, et al. Primary aortoenteric fistula:repor of eight new cases and review of the literatura. Ann Vasc Surge. 1996; 10:40. 4. Castilho Jr OT, Santos JS, Peres LC, et al. Fístula aortoenterica primaria. Cir Vas Angiol 1995; 11:73. 5. Saratzis N, et al. Aortoduodenal fistulas after endovascular stent-graft repair of abdominal aortic anuerysms: single center experience and review of the literatura. J Endovasc Ther. 2008; 15:441. 6. Kakkos SK, Papadoulas S, Tsollakis IA.Endovascular management of arteerioenteric fistulas: a systemic review and meta-analysis of the literatura. J Endovasc Ther 2011; 18:66. 7. Kakkos SK, Bicknell CD, Tsolakis IA, et al. Editors Choice- Management of Secondary Aorto-enteric Fistulas: A review and Pooled Data Analysis. Eur J. vascular Endovas Surg 2016: 52:770. 8. Stweeney MS, Gladacz TR. Primary aortoduodenal fistula: manifestation, diagnosis and treatment. Surgery 1984: 96:492. 9. Leon LR, Mills JL, Collins KA. Aortoenteric fistula: recognition and management. UPdate. 2018, pp 1-12.