Revista nº 809

Fernádez-Ruiz et al. Fosfaturia en relación a ingesta de fósforo · 22 · Actualidad Médica · Número 809 · Enero/Abril 2020 Páginas 18 a 26 Existió además una correlación negativa entre el filtrado glomerular (FG) y la edad (r=-0.493, p=0.026). Los niveles plasmáticos de iFGF23 no se asociaron a la 24-h UPE (r=-0.331; p=0.194, Tabla 1 ), ni a la ratio Pi/Cr (r=0.016; p=0.952, Tabla 1). Análisis de concordancia El grado de concordancia entre la excreción de fosfato en orina de los distintos márgenes horarios del día y la 24-h UPE va- loró mediante el análisis de Bland-Altman ( Figura 4 ). La diferencia media de la ratio Pi/Cr en orina de 24-horas y la 24h-UPE mostró un sesgo proporcional de 10.2% (95% IC -27.6-48, p=0.275; figura 4A ). La ratio Pi/Cr en primera orina de la mañana respecto a la 24h-UPE mostró un sesgo proporcional de -3.9% (95% IC -37.2—29.47, p=0.958; figura 4B ). En orina recogi- da durante la mañana, la ratio Pi/Cr infraestimó la 24-h UPE en un 33% (95% IC -32.2-99.8, p<0.001; figura 4C ). En orina de la tarde, el sesgo proporcional fue de 17.9% (95% IC -24.5-60.3, p=0.043; figura 4D ). Finalmente, la orina re- cogida durante la noche, infraestimó la 24-h UPE en 1.6% (95% IC -47.7-51.1, p=0.065; figura 4E ). DISCUSIÓN El objetivo principal fue valorar la influencia de la ingesta de fosfato y calcio sobre la excreción urinaria de fosfato en sujetos sanos. Además, evaluamos si la colección fraccionada de orina por márgenes horarios es un potencial sustituto de la colección de orina de 24-horas en la estimación de la 24-h UPE, evitando así los problemas vinculados a dicha recogida. Nuestros resultados demuestran que la excreción urinaria de fosfato fue variable a lo largo del día alcanzando su máximo nivel en primera orina de la mañana y de la noche. De hecho, fueron estas dos muestras las que mostraron la mejor concor- dancia con la 24-h UPE. El aumento sérico de fosfato se ha asociado a un incremen- to en la mortalidad tanto en sujetos sanos como con ERC (18), por lo que se recomienda mantener sus niveles séricos dentro de la normalidad (19). Diversos estudios han sugerido que el fosfato ingerido es el principal determinante del incremento sérico de los niveles de fosfato (12, 13, 15). Sin embargo, los niveles séricos de fosfato se mantienen dentro de un rango estrecho gracias a su ex- creción renal (14). En nuestro estudio, el fosfato ingerido durante el día fue variable y, de acuerdo a la calculadora nutricional, su máxima ingesta se observó durante la tarde y la noche. Esta varia- bilidad en la cantidad de fosfato ingerido condiciona las diferen- tes concentraciones de fosfato encontradas en orina. De hecho, cuando la excreción de fosfato se ajustó a los niveles de creatinina (ratio Pi/Cr), la mayor excreción de fosfato se observó en orina recogida durante la noche y primera de la mañana. A pesar de esto, no encontramos correlación significativa entre la ingesta de fosfato en los distintos márgenes horarios y la fosfaturia en las muestras de orina posteriores a tal ingesta; esto podría ser expli- cado por un cálculo inadecuado de la cantidad de fosfato ingerido (falta de precisión en el registro dietético por los participantes), su excreción no lineal o principalmente a que un alto porcentaje del fosfato consumido procede de productos alimenticios comer- cializados que no muestran la cantidad de sales de fosfato de sus conservantes. Todo esto, ha podido suponer una infraestimación del fosfato ingerido. Por el contrario, la 24-h UPE se correlacionó positivamente con la edad y esta con el IMC. Así, la edad y el IMC influyen sobre la excreción urinaria de fosfato. Varios estudios han demostrado que un incremento pro- longado en la ingesta de fosfato se asocia a un aumento de los niveles séricos de FGF23 y la excreción de fosfato urinario (12, 13, 15). En nuestro estudio no encontramos relación entre la in- gesta de fosfato, la 24-h UPE y la concentración sérica de FGF23. La ausencia de correlación entre FGF23 y dichas variables puede deberse a que ningún estudio ha logrado demostrar incremen- tos agudos de FGF23 tras una carga de fosfato (20). Además, a diferencia de otros estudios (13), en el nuestro no realizamos ninguna intervención adicional en la dieta, como la suplementa- ción de fosfato o el uso de quelantes del mismo, variables que podrían inducir modificaciones en la absorción y excreción de fosfato, y por tanto en los niveles séricos de FGF23. Un estudio reciente (11) observó en pacientes con ERC que, la ratio Pi/Cr en orina aislada infraestimó en un 20% la 24-h UPE. Nuestros resultados muestran que el empleo de la ratio Pi/Cr en orina de 24-horas infraestima la 24-h UPE solo en 10.2%. Estas diferencias disminuyeron tras la aplicación del análisis de con- cordancia en muestras de orina recogidas a lo largo del día. Así, observamos que el menor sesgo proporcional con respecto a la 24-h UPE de la ratio Pi/Cr se obtuvo con la ratio Pi/Cr de orina recogida durante la noche, seguido por la ratio Pi/Cr en primera orina de la mañana. Esto sugiere que ambas muestras podrían ser potenciales sustitutos de la 24-h UPE. Considerando que en los pacientes con ERC se restringe la ingesta de proteínas para disminuir la progresión de la ERC, y que la excreción de creatinina está estrechamente relacionada con la ingesta de proteínas (19), el ajuste de la excreción de fosfato a la excreción de creatinina sería el responsable de esta mayor infraestimación en pacientes con ERC. Además, a diferencia de los sujetos sanos, las alteracio- nes del metabolismo óseo mineral en la ERC, incluyendo el incre- mento de los niveles de PTH y FGF23, tendrían un mayor impacto en la excreción de fosfato en pacientes con ERC (1). La ingesta media de calcio durante los tres días evaluados estuvo muy por debajo de las recomendaciones dietéticas ac- tuales (21). Esto probablemente condicionó que su excreción en orina se mantuviese estable. Algunos estudios han sugerido que la descendencia africana condiciona una menor excreción urinaria de calcio (22), aunque estas diferencias podrían estar fuertemente influenciadas por la dieta seguida por los sujetos. Figura 4. Análisis de concordancia entre la excreción de fosfato en las muestras de orina y la ratio Pi/Cr en orina de 24-horas. 24-h UPE y ratio Pi/Cr en orina de 24-horas (A) , Ratio Pi/Cr en primera orina de la mañana (B) , Ratio Pi/Cr en orina de la mañana (C) , Ratio Pi/Cr en orina de la tarde (D) , Ratio Pi/Cr en orina de la noche (E) . La media del sesgo proporcional está representada por la línea discontinua verde. El área sombreada identifica la distancia de la media hasta el punto 0. El intervalo de confianza del 95% está comprendido entre las líneas discontinuas rojas. Figura 4. Análisis de concordancia entre la excreción de fosfato en las muestras de orina y la ratio Pi/Cr en orina de 24-horas. 24-h UPE y ratio Pi/Cr en orina de 24-horas (A) , Ratio Pi/Cr en primera orina de la mañana (B) , Ratio Pi/Cr en orina de la mañana (C) , Ratio Pi/Cr en orina de la tarde (D) , Ratio Pi/Cr en orina de la noche (E) . La media del sesgo proporcional está representada por la línea discontinua verde. El área sombreada identifica la distancia de la media hasta el punto 0. El intervalo de confianza del 95% está comprendido entre las líneas discontinuas rojas.