Revista nº 809

Del-Valle-de-Toro et al. Síndrome de PFAPA en una Unidad de Pediatría de AP · 50 · Actualidad Médica · Número 809 · Enero/Abril 2020 Páginas 48 a 51 DISCUSIÓN La clínica del síndrome de PFAPA consiste en episodios au- tolimitados de 3-6 días que incluyen: fiebre alta que responde mal a antitérmicos, condición necesaria para el diagnóstico; ade- nopatías cervicales; faringitis que no tiene por qué ser pultácea; aftas orales y síntomas constitucionales tales como dolor abdomi- nal, cefalea, artralgias, tos, nauseas, diarrea... (9,10) Además, debe existir una periodicidad de los episodios cada 3 a 9 semanas, que se suceden sin un predominio estacio- nal y durante un periodo de tiempo limitado (4-8 años), espa- ciándose cada vez más dichos episodios hasta lograr su desapa- rición completa. El diagnóstico es clínico. Para ello, se emplean los criterios de Thomas y de Padeh, debiendo cumplirse cinco supuestos para llegar al diagnóstico (tabla 2). Sin embargo, los criterios diagnósticos de PFAPA son poco específicos. Gattorno y colaboradores, conscientes de que algunos pacientes con muta- ciones para otros síndromes de fiebre periódica cumplían tam- bién criterios diagnósticos de PFAPA, realizaron un score para seleccionar aquellos pacientes en los que estaría indicado reali- zar un estudio genético (tabla 4) (12, 13). Ante la sospecha clínica de estar ante un posible síndro- me de PFAPA, las pruebas de primer nivel a realizar durante un brote, serían las siguientes: hemograma, con parámetros normales en serie roja y plaquetas y leucocitosis modera- da en la serie blanca (puede haber neutrofilia); parámetros bioquímicos normales con reactantes de fase aguda (PCR y VSG) elevados discretamente, siendo normales en los perio- dos intercrisis; y estudio microbiológico con frotis faríngeo negativo (2, 9). Como pruebas de segundo nivel se realizará la cuantificación de inmunoglobulinas plasmáticas, donde los niveles esperados de IgD serán normales (menores a 14 mg/ dL) y la IgE podría estar ligeramente elevada; y un estudio de autoanticuerpos. Dado que el síndrome de PFAPA comparte características clínicas con otros síndromes autoinflamatorios, debemos du- dar del diagnóstico en las siguientes ocasiones: • Si durante un episodio se demuestra neutropenia en el hemograma, se debe descartar neutropenia cíclica. • Si entre los episodios se demuestra una elevación de los reactantes de fase aguda, habrá que descartar una enfermedad autoinmune. • Si predominan síntomas clínicos atípicos (exantema, artritis, síntomas neurológicos), se debe estudiar si la sintomatología puede tener un desencadenante (como el frío, el estrés o el ayuno), o la sintomatolo- gía persiste en los periodos intercrisis junto con una anomalía del desarrollo psicomotor. • Si existen antecedentes familiares de fiebre recu- rrente en la familia, habrá que descartar algún sín- drome hereditario autoinflamatorio. Por tanto, habrá que tener en mente las siguientes situa- ciones a la hora de plantear un diagnóstico diferencial del sín- drome de PFAPA (14): • Principalmente, habrá que descartar que los episo- dios sean debidos a cuadros infecciosos banales de repetición, típicos de niños sanos que suelen pre- sentarlos al inicio de la escolarización, con episodios de claro predominio estacional que respetan los pe- riodos vacacionales. • Neutropenia cíclica: al igual que el PFAPA, estos pa- cientes tienen crisis de una duración y periodicidad parecida; también con una clínica de fiebre con fa- ringitis y aftas bucales, permaneciendo asintomá- ticos entre los episodios. La diferencia radica en que durante el brote nos encontraríamos una cifra de neutrófilos baja (en torno a 500/mm 3 ), y so- bre todo se caracterizan por una nula respuesta a la corticoterapia. • Otros síndromes hereditarios de fiebre periódica: síndrome de hiper-IgD, fiebre mediterránea familiar, síndrome de fiebre periódica asociada al receptor del factor de necrosis tumoral y otros. Como ayuda diagnóstica, el hospital pediátrico genovés "Gianni- na Gaslini" elaboró un score en el que puntuaciones superiores a 1,32 recomiendan hacer estudio genéti- co de otros síndromes autoinflamatorios. En cuanto al tratamiento, cabe destacar dos situaciones diferentes, dependiendo de si se está ante una fase activa del síndrome o en un periodo intercrisis. Ante un episodio agudo, la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos y otros an- tipiréticos ha demostrado poca eficacia en la resolución de los brotes, por lo que el tratamiento de elección es la corticotera- pia oral (15), con dos posibles opciones: el uso de prednisona/ prednisolona a dosis única de 1-2 mg/kg, o administrando do- sis de 1 mg/kg durante dos días y otras de 0.5 mg/kg durante dos días más; o bien el empleo de betametasona a 0.1-0.2 mg/kg en dosis única, dado que este principio activo tiene una vida media más larga. Como efectos beneficiosos, el tra- tamiento disminuye la duración del episodio con desaparición de la fiebre de forma brusca (las aftas sin embargo, tardan más en desaparecer) (16). En cambio, existe la posibilidad de acortar los periodos asintomáticos, por lo que si los episodios no suponen un trastorno grave al paciente, se puede adoptar una actitud expectante. Como tratamiento preventivo, se dispone de tres opcio- nes principales: cimetidina, a dosis de 20-40mg/kg/día duran- te 6 meses, con una eficacia menor al 30%; colchicina, a dosis de 0.5-1 mg/kg/día, sin haber aún una evidencia disponible para recomendar su uso; y amigdalectomía (con o sin adenoi- dectomía) (15). La cimetidina , un antagonista H2 con propiedades inmu- nomoduladoras, inhibe la quimiotaxis y la activación de células T, y presenta una eficacia variable del 26% al 46% en la preven- ción de nuevos episodios, según la cohorte estudiada, no exis- tiendo ensayos clínicos aleatorizados sobre su empleo. Síntomas durante episodios Código (a multiplicar por el coeficiente) Coeficiente Edad de inicio Meses - 0.067 Dolor abdominal Nunca: 0 A veces/a menudo: 2 Siempre: 3 + 1.494 Aftosis Nunca: 0 A veces/a menudo: 1 Siempre: 2 - 1.504 Dolor torácico Ausente: 0 Presente: 1 + 1.958 Diarrea Nunca: 0 A veces: 1 A menudo: 2 Siempre: 3 + 0.901 Historia familiar de fiebre periódica Negativa: 0 Positiva: 1 + 1.503 Tabla 4. Score diagnóstico de Gaslini (12).