Revista nº 810

Solórzano-Martínez et al. Neumonía asociada a ventilación mecánica, en México. Actualidad Médica · Número 810 · Mayo/Agosto 2020 Páginas 85 a 89 · 86 · INTRODUCCIÓN La mortalidad por neumonía es de aproximadamente de 10 a 30% en mayores de 65 años de edad. En México ocupó el séptimo lugar como causa de muerte en la población mayor de 60 años en el 2002 3 . Cobra especial relevancia en este sentido los servicios de salud con exceso de pacientes y falta de personal, donde se presenta un uso incorrecto o deficien- te de las medidas de prevención y manejo de la tecnología médica y por ende esto contribuye al incremento en el riesgo de infecciones relacionadas con el proceso asistencial 1 . En relación a las neumonías asociadas a la ventilación mecánica (NAVM) se estima que estas van en aumento a nivel mundial, es decir, que entre el 5 y el 15% de los pacientes hospitalizados presentarán esta patología 2 . Aproximadamen- te del 10 al 30% de todos los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con apoyo mecánico ventilatorio tienen riesgo de presentarla en algún momento. La prevalencia estimada es de 10 al 65% a nivel mundial 3 . La neumonía se clasifica en dos grandes grupos, depen- diendo de su lugar ambiental de origen. Cuando las causas de neumonía son ocasionadas en el lugar de residencia del paciente, se denomina “neumonía adquirida en la comuni- dad”, y aquellas neumonías generadas en un ambiente hos- pitalario, son “neumonía intrahospitalaria o neumonía noso- comial” 4 . En el caso de la neumonía intrahospitalaria (IH), se observa que es una infección del parénquima pulmonar que se produce en pacientes hospitalizados por más de 48 horas después de la admisión 5 . Los pacientes críticamente enfermos frecuentemente requieren intubación traqueal en el servicio de urgencias o incluso durante la atención de su padecimiento en cualquier área hospitalaria. A menudo este tipo de pacientes se presentan con insuficiencia respiratoria grave, inestabilidad hemodinámica, aumento de la sensibi- lidad a los efectos secundarios de los sedantes y relajantes, ingestión reciente de alimentos y enfermedades cardiacas o cerebrales. Por otra parte, la incidencia de una oro-intuba- ción difícil, es alta en comparación con la intubación electiva en quirófano. Otro factor que puede aumentar la incidencia de eventos adversos incluye la falta de espacio físico, el cual se encuentra comúnmente limitado. En consecuencia, las in- tervenciones para mejorar la práctica diaria, en particular la pre-oxigenación y el primer intento intervienen en la tasa de éxito 6 . En los servicios de urgencias, los médicos urgenció- logos son responsables de manejar los problemas de las vías respiratorias. La necesidad de intubación en los pacientes gravemente enfermos es impredecible. La intubación difícil se asocia con un número elevado de intentos. Dichos inten- tos repetidos en la intubación están asociados a un riesgo mayor de complicaciones 7 . El hecho de proporcionar apoyo ventilatorio a pacientes críticos, a menudo aumenta la probabilidad de complicacio- nes asociadas. La NAVM es una complicación que representa aproximadamente el 56% de la mortalidad y la morbilidad en dichos pacientes, además de su enfermedad primaria. La intu- bación prolongada conduce a la acumulación de secreciones por encima del manguito, que contribuye para la colonización bacteriana que gradualmente escurre por las vías respiratorias inferiores dando como resultado una neumonía 8 . La NAVM se define como: aquella neumonía que se de- sarrolla en pacientes con ventilación mecánica durante al menos 48 horas a la instauración de la oro-intubación (OI). La NAVM es la infección adquirida en el hospital más frecuente en unidades de cuidados intensivos. Dependiendo de los cri- terios de diagnóstico utilizados, su incidencia oscila entre el 5% y el 67% en la población. El riesgo de adquirir NAVM es del 3% por día durante los primeros 5 días, y se reduce al 1% por día para los días siguientes. La mortalidad de la NAVM de inicio tardío es más alta que la correspondiente morta- lidad por NAVM de inicio temprano 9 . El diagnóstico clínico de la NAVM se basa en signos clínicos, estudios de laborato- rio, radiológicos y datos microbiológicos. Los signos clínicos incluyen: cambios en el esputo o secreciones traqueales en términos de purulencia, color y/o aumento de la producción; tos; temperatura mayor de 38 ºC o menor de 36 ºC; ester- tores o sonidos de aliento bronquial en el examen clínico y empeoramiento del intercambio gaseoso con alteraciones de la ventilación perfusión (V/Q). Los hallazgos de laboratorio incluyen indicadores no específicos de infección, incluidos leucocitosis (>12 x 10 9 ) o leucopenia (<4 x 10 9 ). La radiografía incluye el desarrollo de nuevos infiltrados o la persistencia y/o empeoramiento de los infiltrados ya existentes 10 . No hay una modelo estándar de oro para la definición y diagnóstico de la NAVM, incluso los criterios de este tipo de neumonía no son específicos. La sospecha clínica de NAVM en un paciente es la primera parte del diagnóstico. El diag- nóstico estándar sugerido es: para cualquier paciente, al me- nos uno de los siguientes datos: a) Fiebre >38 °C o hipoter- mia <36.5 °C, y b) leucopenia ≤4000 WBC/ml o leucocitosis ≥15,000 WBC/ml; y al menos dos de los siguientes datos: 1) cambio a esputo purulento en el paciente, aumento de las secreciones respiratorias o mayor necesidad de aspiración de secreciones respiratorias, 2) nueva aparición o empeora- miento de la tos, disnea o taquipnea, 3) estertores o sonidos bronquiales y 4) alteraciones del intercambio gaseoso V/Q ( cambios en la saturación de O 2 – PaO 2 /FiO 2 ≤240) que requie- ran mayor oxigenación, o bien aumento de la demanda del ventilador) 11 . Los pacientes críticos hospitalizados, generan un alto riesgo de adquirir infecciones asociadas a la asistencia sani- taria, de manera común neumonía IH. En muchos casos, la enfermedad subyacente del paciente y la condición, requie- ren procedimientos invasivos y diagnósticos que pueden contribuir inevitablemente al riesgo de colonización por mi- croorganismo exógenos. Uno de los procedimientos invasi- vos más comunes es la OI, esta respiración artificial elimina las funciones fisiológicas (calefacción, humidificación y pu- rificación) de la mucosa respiratoria superior, aumentando así el riesgo de NAVM. Los microorganismos responsables de NAVM y su resistencia a los medicamentos, varían entre los hospitales e incluso entre las áreas de un mismo centro hospitalario. Por lo tanto, existe la necesidad de datos de vigilancia local, tomando en cuenta un análisis detallado de los agentes etiológicos responsables para NAVM, pudiendo ser muy relevantes en la implementación de procedimien- tos locales para la prevención de esta entidad clínica. Las muestras del tracto respiratorio inferior son preferiblemen- te adecuadas para el diagnóstico etiológico de la NAVM, pero el muestreo invasivo puede no siempre ser posible. Además, la importancia del diagnóstico microbiológico en ocasiones es subestimado por el cuerpo médico. Existen tres patógenos más comúnmente encontrados en los cultivos de aspirado endotraqueal, en pacientes orointubados. Sta- phylococcus aureus, Acinetobacter baumannii y Pseudomona aeruginosa 12 . MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio de investigación fue cuantitativo, descriptivo, trasversal, retrospectivo y observacional; se rea- lizó en pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Regional de Alta Especialidad Dr. Gustavo Adolfo Rovirosa Pérez, en el periodo enero 2016 a diciembre 2017; la finalidad de la investigación fue el detectar los casos de neumonía y en particular los casos de neumonía asociados a ventilación mecánica, en pacientes críticos. Dentro de las va- riables de estudio se consideraron género, edad, estado civil y procedencia, índice de masa corporal (IMC) para relacionar la variación ponderal asociada a este tipo de patología desde un enfoque clínico, bioquímico y de imagen se obtuvieron; los diagnósticos de ingreso a urgencias, días de evolución con ventilación mecánica, reporte del cultivo bronquial, valores de leucocitos, temperatura, hallazgos radiográficos y la locali- zación de la afectación pulmonar.