Revista nº 810

Fábregas-Ruano et al. Anticoagulación en pacientes sépticos · 109 · Actualidad Médica · Número 810 · Mayo/Agosto 2020 Páginas 108 a 113 En pacientes sépticos se debe prestar atención a la profilaxis tromboembólica. A pesar de los avances en an- tibioterapia eficaz y temprana, fluidoterapia y control de iones y glucosa en sangre, estos pacientes siguen presen- tando una alta tasa de mortalidad en la UCI. Entre los fac- tores esenciales de su desarrollo se incluyen la liberación de mediadores proinflamatorios, daño endotelial difuso y reacciones procoagulantes, facilitándose así el desarrollo del mecanismo de inflamación y la coagulopatía inducida por sepsis (sepsis-induced coagulopathy, SIC). 4,5 Los pató- genos y su respuesta inflamatoria asociada durante el pro- ceso infecccioso llevan a la formación de fibrina y su depó- sito mediante varios mecanismos simultáneos 6 tal como se expone en la figura 1: a. Potenciación de la vía procoagulante . Las células en- doteliales, los macrófagos y los monocitos expresan más factor tisular en respuesta al estímulo provenien- te de los patógenos; estas células proporcionan ade- más una superficie sobre la que iniciarse y propagarse el mecanismo de coagulación, llevando a la formación de fibrina. A esto se une la liberación extracelular de factor tisular por parte de los NETs, amplificando la respuesta procoagulante ante el estímulo patogénico. b. Inhibición de los mecanismos anticoagulantes na- turales . En condiciones fisiológicas, las células en- doteliales expresan varios componentes implicados en los mecanismos anticoagulantes regulatorios, incluyendo trombomodulina, receptor endotelial de proteína C, proteína S, inhibidor del factor ti- sular y los proteoglicanos de heparán sulfato. El endotelio tiene un papel fundamental en la orga- nización tanto de la respuesta procoagulante y an- ticoagulante como frente a la sepsis. Es el objetivo tanto de patógenos como de mediadores inflama- torios, conllevando una disminución tanto de la proteína C como de otros mediadores implicados en la anticoagulación natural, inhibiéndose ésta y favoreciéndose el depósito de fibrina. c. Inhibición de la fibrinolisis . In vitro, numerosos es- tudios realizados con cultivos de células endotelia- les expuestas a estímulos inflamatorios y modelos animales de endotoxemia o sepsis han mostrado la presencia de valores elevados de inhibidores del activador del plasminógeno (PAI-1) y una menor producción de activador del plasminógeno tisular (t-PA), con una ganancia neta de PAI-1 que lleva al depósito de fibrina en el tejido vascular. Algunos estudios sugieren que unas estructuras conoci- das como “neutrophil extracellular traps” (NETSs) son una de las claves de la activación de la coagulación durante la sepsis. Los NETs producen liberación extracelular de factor tisular y activan el factor XII y las plaquetas. 1 Todo lo anterior se traduce en un sistema fibrinolítico menos activos que el de coagulación, depositándose fibrina en la microcirculación y consumiéndose plaquetas y factores de coagulación a un ritmo mayor que el de su síntesis. 2.2 Efecto modulador de las heparinas de bajo peso mole- cular sobre la inflamación y la anticoagulación . Algunos autores postulan que la amplia interacción en- tre mecanismos de inflamación y coagulación contribuyen a la fisiopatología básica de la sepsis, por lo que los agentes que logran atenuar ambos consiguen facilitar la resolución de la propia sepsis. 4 En diversos estudios realizados en animales y ensayos clínicos se ha sugerido que la heparina, tanto no fraccionada (HNF) como la HBPM, presenta actividad inmunomoduladora e inhibidora de la actividad del complemento y modulación de varias proteasas mediante el control de la activación de las plaquetas, reclutamiento de leucocitos, liberación de cito- kinas por estímulo del lipopolisacárido bacteriano,expresión de moléculas de adhesión y angiogénesis. 4 Además, la hepa- rina puede inhibir ciertas funciones específicas de los neu- trófilos como la quimiotaxis y la generación de aniones su- peróxidos y puede reducir la migración de eosinófilos y la permeabilidad vascular. 4 Las HBPM han mostrado ser tan eficientes y seguras como la HNF para profilaxis y tratamiento de la ETEV y trata- miento de enfermedades cardiovasculares agudas. 7 Se ha ob- servado que presentan menos riesgo de sangrado y mejores resultados en la profilaxis de pacientes sometidos a cirugía ortopédica y pacientes no quirúrgicos. 7,8 Tienen una biodis- ponibilidad del 85% tras inyección subcutánea (mientras que la HNF presenta una biodisponibilidad entre el 15 y el 40% con variabilidad interindividual) 8 , una vida media más larga y una farmacocinética de eliminación lineal, lo que propor- ciona una farmacodinámica predecible, sin necesidad de mo- nitorización continua mediante pruebas de coagulación para prever su eficacia y seguridad. 9 2.3 Situaciones que incrementan la complejidad a la hora de indicar la terapia anticoagulante: insuficiencia renal En determinadas situaciones como la insuficiencia renal, el infra o sobrepeso, el embarazo y la infancia, la farmacoci- nética de las HBPM es menos conocida y predecible. Su de- puración se produce fundamentalmente por excreción renal mediante mecanismos no saturables, lo cual dificulta poder establecer una dosis segura a administrar tanto en profilaxis como en tratamiento en pacientes con insuficiencia renal. 10 Una de las complicaciones de los tratamientos anticoagu- lantes, más notoria en el caso de la sepsis, es el sangrado. Este riesgo se encuentra incrementado en los pacientes con fun- Figura 1. Mecanismos que contribuyen a la formación de trombina y depósito de fibrina en la microcirculación. Extraída y modificada de Semeraro N; Ammollo CT; Semeraro F; Colucci M. (2011). Sepsis, thrombosis and organ dysfunction. Thrombosis Research. 129: 290-295.