Revista nº 810

Fábregas-Ruano et al. Anticoagulación en pacientes sépticos · 111 · Actualidad Médica · Número 810 · Mayo/Agosto 2020 Páginas 108 a 113 2.5. Estratificación del riesgo de sangrado durante el in- greso hospitalario En las guías clínicas y los artículos consultados para la presente revisión 5,7,9,14,15,16 se aconseja evaluar no sólo el ries- go de ETV a la hora de optar o no por tromboprofilaxis, sino realizar un balance de riesgos/beneficio de la posibilidad de sangrado del paciente en función de sus comorbilidades. En algunos estudios se menciona la escasez de profilaxis aun teniendo el paciente un alto riesgo de ETV por miedo al san- grado del paciente tras revisar sus patologías de base. 16 En 2007 se llevó a cabo el estudio IMPROVE (International Me- dical Prevention Registry on Venous Thromboembolism), un estudio observacional multinacional en el que se revisaron las prácticas de tromboprofilaxis llevadas a cabo; se concluyó que el nivel de profilaxis era subóptimo y era preciso revisar las guías hospitalarias con nuevos datos basados en la evi- dencia para corregir esta situación. 17 En un estudio realizado en 2011 a partir de los datos re- gistrados en el IMPROVE se reseñaron una serie de factores de riesgo de sangrado en pacientes hospitalizados. Se observó que los factores de riesgo más potentes fueron la úlcera gas- troduodenal activa, haber sangrado 3 meses antes del ingreso y un recuento de plaquetas inferior a 50.000/mc, seguido por una edad superior a 85 años, fallo hepático, fallo renal grave o estar ingresado en UCI. 18 Estos factores mostraron ser buenos predictores independientes del riesgo de sangrado durante el ingreso y en la guía de la ACCP se aconsejó evaluar el riesgo de sangrado previamente a la administración de tromboprofilaxis de ETV. Se sugirió una escala, la Bleeding Risk Score (BRS) que fue validada externamente por primera vez en 2016. 19 En la tabla 2 se pueden observar los ítems a tener en cuenta para valorar el riesgo de sangrado de los pacientes hospitalizados en el momento de ingreso. Cada ítem tiene una puntuación diferente en función de la influencia que se considera que tiene en la provocación de complicaciones hemorrágicas. Los autores del BRS indicaron que más de la mitad de los episodios de sangrado mayor en estos pacien- tes ingresados se daba en el 10% de los pacientes con 7 puntos o más. 19 2.6 Influencia del proceso infeccioso-inflamatorio y la in- movilización en los mecanismos procoagulantes Diversos autores han debatido la importancia de la in- flamación asociada a la infección como factor independiente que incremente el riesgo de ETEV o la presencia de la inmo- vilización del paciente, secundaria a ese proceso infeccioso- inflamatorio como factor de confusión. Algunos autores sostienen que la infección se correlacio- na con un incremento transitorio del riesgo de ETEV, lo que les sugiere que podría desencadenar las complicaciones trombó- ticas por afectación directa del endotelio, activación de leu- cocitos o deshidratación. Ese incremento de riesgo podría ser genérico, sin estar ligado a ningún tipo concreto de infección ni al reposo en cama. 20 FACTOR DE RIESGO PUNTUACIÓN Úlcera gastroduodenal activa 4.5 Episodio de sangrado en los 3 meses previos al ingreso 4 Recuento de plaquetas inferior a 50.000/mc 4 Edad superior a 85 años 3.5 Edad entre 40 y 84 años 1.5 Fallo hepático (INR >1.5) 2.5 Fallo renal moderado (FG2 entre 30 y 59 ml/min) 1 Fallo renal grave (FG < 30 ml/min) 2.5 Ingreso en la UCI 2.5 Catéter venoso central 2 Enfermedad reumatológica 2 Cáncer activo 2 Sexo masculino 1 Tabla 2. Extraída y modificada de Hostler DC et al. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score. Chest. 2016;149 (2). 372-379. BLEEDING RISK SCORE realizado a partir de los datos del IMPROVE: El alto riego de sangrado viene definido por una puntuación igual o superior a 7.