Revista nº 810

Pérez-Alija et al. Déficit de 5-alfa-reductasa tipo 2 · 126 · Actualidad Médica · Número 810 · Mayo/Agosto 2020 Páginas 125 a 127 grados de hipospadias, y criptoorquidismo unilateral o bilate- ral. Todos los casos presentan una virilización en la pubertad que puede llevar al cambio sexual, de mujer a hombre. Esta virilización se produce debido a la actividad de la isoenzima 5α-reductasa tipo 1, que se mantiene en los tejidos donde se expresa, provocando la conversión de testosterona en DHT en los mismos(1). Dentro del espectro de desórdenes del desarrollo se- xual causados por mutaciones en este gen, la hipospadia pe- rineoscrotal pseudovaginal (PPSH), también llamado pseu- dohermafroditismo familiar masculino incompleto tipo 2 (OMIM #264600), es una forma de pseudohermafroditismo masculino en el que individuos cromosómicamente de sexo masculino, que presentan genitales ambiguos al nacer, in- cluyendo hipospadias perineales con un saco pseudovaginal ciego, desarrollan masculinización en la pubertad. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino derivada a endocrinología desde atención primaria a los 14 años de edad por sospecha de acromegalia, sin antecedentes personales ni familiares de interés, salvo hermano mayor que presenta ginecomastia sin otras alteraciones. En la exploración presentó un peso de 74.6 kg, talla 178 cm e IMC 23.54 kg/m², sin menarquia y sin presentar otros signos de disfunción hormonal. Se realizó radiografía de mano izquierda sin anomalías y se siguió su evolución durante un periodo de un año con perfil hormonal en el que destacó testosterona elevada (has- ta 5.19 ng/mL, intervalo de referencia 0.1 a 0.8 ng/mL) y tras comprobar la ausencia de rasgos físicos característicos de acromegalia, se descartó dicha patología. La paciente fue seguida durante un año por el servicio de endocrinología, produciéndose en dicho intervalo de tiempo una ganancia de peso de 10 Kg. En este momento se plantea el diagnóstico diferencial entre disgenesia gonadal y síndrome de resistencia parcial androgénica, derivándose a revisión por ginecología. A la exploración física se encon- traron mamas no desarrolladas, genitales externos con vello púbico e hipertrofia notable del órgano eréctil. En ingles se palparon nódulos móviles de 2 cms. Se le realizó una re- sonancia magnética nuclear (RMN) de pelvis con contraste donde no se visualizó ni útero ni ovarios, evidenciándose un residuo vaginal de 1cm, con imagen sugerente de se- nos cavernosos pequeños, pene hipoplásico y testículos no descendidos (figura 1), localizados a nivel de tejido celular subcutáneo inguinal bilateral (criptorquidia bilateral). Se efectuó un análisis citogenético encontrándose una fórmu- la cromosómica 46XY. Ante este resultado se confirma la presencia de un hermafroditismo y la paciente es derivada a consulta de atención a las personas transexuales, des- de donde se solicita estudio genético de déficit de 5-alfa- reductasa de tipo 2, encontrándose la variante c.271T>G (p.Tyr91Asp) en homozigosis del gen de SRD5A2. A conti- nuación se programó orquiectomía inguinal bilateral y se inició tratamiento hormonal sustitutorio con estradiol y triptorelina (análogo GnRH). DISCUSIÓN La variante genética encontrada en la paciente, c.271T>G (p.Tyr91Asp), se halla en un locus que tiene tres posibles ale- los (A, G y C). El alelo A o ancestral es el encontrado en la secuencia de referencia y las variantes alélicas G y C corres- ponden a las mutaciones c.271T>C (p.Tyr91His) y c.271T>G (pTyr91Asp). Ambas variantes están únicamente reportadas como patogénicas una sola vez en Clinvar en el 2017 y 2010, respectivamente, por el Clinical Molecular Genetics Labora- tory (Johns Hopkins All Children's Hospital). Establecer un diagnóstico correcto es esencial para po- der instaurar un manejo correcto de los pacientes. La PPSH representa un diagnóstico diferencial con el síndrome de feminización testicular incompleta, también conocido como pseudohermafroditismo masculino familiar incompleto de tipo 1 o síndrome de Reifenstein. La PPSH recuerda a la for- ma más severa de este síndrome, pero difiere en la ausencia de desarrollo mamario, así como en su modo de herencia y riesgo de recurrencia. La PPSH tiene un modo de heren- cia autosómico recesivo y afecta solo a individuos de sexo masculino, mientras que el síndrome de Reifenstein es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X(5,6). Para el diagnóstico, un valor elevado de la relación T/ DHT tras estimulación con gonadotropina coriónica humana (hCG), con un punto de corte de 18-20, es sugestivo de défi- cit de SRD5A2. No obstante un estudio del perfil de andróge- nos en orina es mucho más preciso. El diagnóstico molecu- lar del gen SRD5A2 es considerado no obstante como el test diagnóstico más efectivo. El tratamiento dependerá de la identidad sexual del paciente, idealmente se recomienda hacer una reasignación del sexo antes de los 27 meses de edad para evitar posibles conflictos de identidad. En los pacientes masculinos la tes- tosterona no suele ser necesaria ya que la mayoría de ellos han mantenido la función testicular durante la pubertad. Sin embargo inyecciones de testosterona intramuscular o gel de dihidrotestosterona pueden mejorar el vello corporal y el ta- maño del pene. En general se recomienda el empleo del gel de dihidrotestosterona al ser más activo y conseguir efectos más rápidos, ademas de tener la ventaja de no ser un andró- geno aromatizable. Para los pacientes criados como mujeres el objetivo de la terapia hormonal es conseguir el desarrollo de las carac- terísticas sexuales femeninas. Se deben dar bajas dosis de estrógenos (0,07-0,3 mg de estrógeno conjugado) al inicio de la edad puberal y mantener hasta el desarrollo mamario, y posteriormente mantener dosis más altas de manera con- tinua (0,625-1,25 mg/día). El tratamiento quirúrgico consis- Figura 1. Imagen de resonancia magnética nuclear de pelvis en la que se observa criptorquidismo.