Revista nº 812

González Muñoz M, et al. | Efectividad terapias osteonecrosis de los maxilares Actual Med. 2021; 106(812): 66- 77 67 La osteonecrosis de los maxilares asociada a fárma- cos (ONMAF) es una complicación grave de pacien- tes oncológicos o con osteoporosis, en tratamiento con fármacos antirresortivos. La ONMAF tiene una incidencia relativamente baja, aunque presenta una gran morbilidad para los pacientes y su tratamiento es complicado (1). Aunque los mecanismos etiopatogénicos de la ON- MAF aún no están del todo aclarados, se han pro- puesto varios: 1º) la inhibición de la remodelación ósea, interfiriendo con la formación y la resorción ósea inducida respectivamente por los osteoblastos y los osteoclastos. Los fármacos antirresortivos actúan a este nivel, afectando al proceso de resorción ósea; 2º) la inhibición de la angiogénesis que desemboca en una necrosis ósea secundaria a la prevención de la formación de nuevos vasos sanguíneos en el hueso y, 3º) los procesos de inflamación e infección rela- cionados con antecedentes odontológicos como la extracción dentaria que pueden ser los iniciadores de la disfunción en el metabolismo óseo (2). En pacientes tratados con fármacos antirresortivos, los lipopolisacáridos de la microbiota bacteriana oral pueden activar el eje receptor activador del fac- tor nuclear kappa B (RANK) / ligando de receptor activador para el factor nuclear kappa B (RANKL) / osteoprotegerina (OPG) en un intento de delimitar y controlar la infección. Para que se desarrolle una ONMAF se requiere además una inhibición tanto de los osteoclastos como de los osteoblastos, una res- puesta inmune alterada del hospedador, el deterioro de la angiogénesis y la incapacidad de la mucosa oral para limitar el proceso y restablecer su integridad (3). Dependiendo de la extensión creciente de las lesio- nes, la ONMAF se clasifica en cuatro etapas. En las etapas iniciales (0, I) se propugna un enfoque conservador; mientras que, en las etapas avanzadas (II, III) este enfoque tiene que ser más agresivo. No obstante, en el momento actual, no existe eviden- cia científica ni consenso sobre el enfoque de tra- tamiento más adecuado en función de las etapas de la ONMAF (4). El tratamiento de la ONMAF se sustenta en tres pila- res principales: el tratamiento médico conservador, el tratamiento quirúrgico y los tratamientos coadyuvan- tes. El tratamiento médico conservador incluye una higiene bucal y periodontal óptima, los colutorios an- tisépticos, la antibioterapia sistémica o la suspensión de la medicación ( “drug holiday” ). Tiene como ventaja que es la opción menos intervencionista y con menor morbilidad para el paciente. Sin embargo, su mayor inconveniente radica en que sólo está indicado en las etapas más iniciales de la enfermedad y su eficacia terapéutica es limitada. El tratamiento quirúrgico con desbridamiento, ciru- gía más extensa o cirugía con colgajos para eliminar el hueso necrótico es la opción que ha mostrado las mayores tasas de éxito. Su principal inconveniente es la morbilidad para el paciente y las posibles complica- ciones como infecciones secundarias o la extensión del área ósea necrótica. Estas terapias requieren soporte antibiótico y seguimiento continuado del paciente. Los tratamientos coadyuvantes (láser, ozono, oxígeno hiperbárico, plasma rico en plaquetas, etc.) son nue- vas alternativas terapéuticas que han arrojado resulta- dos contradictorios y requieren un mayor estudio con ensayos clínicos prospectivos controlados (5). Las diferentes estrategias terapéuticas propuestas para el tratamiento de la ONMAF siguen siendo controver- tidas estando muy condicionadas por el estadio de la enfermedad. Estos tratamientos buscan la eliminación del dolor, el control de la infección y la prevención de la progresión y/o la aparición de necrosis ósea. Los tratamientos médicos han mostrado una eficacia limi- tada en comparación con los tratamientos quirúrgicos que han presentado mayores tasas de resolución (6). El objetivo de este trabajo fue analizar la efectividad de las diferentes opciones terapéuticas en el trata- miento de la ONMAF. Para este estudio de revisión, se realizó una búsqueda de estudios sobre tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares asociada a fármacos (ONMAF) en las si- guientes bases de datos: PubMed (MEDLINE, Cochra- ne Library), Web of Science (WoS) y la base de datos de Información y Documentación de la Ciencia en España (ÍnDICEs-CSIC) que incluye el índice médico español (IME). Se desarrollaron estrategias de bús- queda para cada base de datos con una combinación de términos del Medical Subjects Headings (MeSH) y de texto libre. Los términos de búsqueda fueron los siguientes: “bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw/therapy”[MeSH Terms] OR (“jaw”[MeSH Terms] AND “osteonecrosis/therapy”[MeSH Terms]), “therapy”, “osteonecrosis”, “tratamiento”, “maxilares”. Tras esta búsqueda inicial se encontraron 1354 artícu- los (460 en PubMed, 889 en WoS y 5 en IME) entre los años 2006 y 2019, 425 de ellos duplicados. El criterio de inclusión fue el tipo de estudios [ensayos clínicos, estudios clínicos, estudios comparativos, estudios de evaluación, estudios multicéntricos, estudios obser- vacionales, estudios de validación, meta-análisis, re- visiones sistemáticas] (n=77). Los criterios de exclu- sión fueron: a) artículos sin disponibilidad del texto completo (n=3), b) estudios sin resultados de evalua- ción de tratamientos (n=8) y c) estudios con datos no utilizables (n=14). Tras la aplicación de estos crite- rios, 52 estudios fueron considerados en esta revisión. INTRODUCCIÓN MATERIAL Y MÉTODOS