Revista nº 812

González Muñoz M, et al. | Efectividad terapias osteonecrosis de los maxilares Actual Med. 2021; 106(812): 66- 77 73 El resultado del tratamiento quirúrgico está condicio- nado por la extensión clínica inicial de la ONMAF tanto a nivel de los tejidos blandos (pérdida de inte- gridad de la mucosa oral) como de los duros (hueso necrótico). No obstante, la lesión mucosa no es de im- portancia primordial, sino que son las lesiones óseas las que determinan la progresión y evolución de la enfermedad (24). Por lo general, el tratamiento quirúrgico se reco- mienda en los pacientes con estadios avanzados de la ONMAF (estadios II y III). La falta de epiteliza- ción expone el hueso necrótico a la microbiota oral, lo que puede resultar en el desarrollo de infecciones persistentes y recurrentes que complican la evolu- ción de la enfermedad. En consonancia con lo indi- cado en otros estudios, el éxito del tratamiento qui- rúrgico está relacionado con la extirpación completa del hueso necrótico. La definición de unos márgenes de resección adecuados parece ser un factor crucial aunque incierto (46). En principio, el tratamiento quirúrgico de la ONMAF debe ser tan conservador como sea posible, aunque en los casos quirúrgicos claros, el tratamiento extenso ha mostrado resultados superiores al tratamiento más conservador. La principal preocupación inmediata tras la cirugía es el riesgo de recurrencia que es menor cuanto más extensa es la cirugía. Por el contrario esta mayor extensión quirúrgica se asocia con una mayor morbilidad del paciente (31). En este trabajo, el 79.8% de los pacientes con ONMAF (205/257) sometidos a cirugía+colgajos, consiguieron la resolución completa de sus lesiones. De los once es- tudios que analizaron la eficacia de la cirugía+colga- jos en el tratamiento de las lesiones de ONMAF, tres (25,31,51) indicaron porcentajes de resolución más bajos y los ocho restantes (21,23,40,46-50), tasas de resolución más altas. La asociación de cirugía+colgajos permite el cierre de las heridas y la protección del hueso, alcanzando mejores tasas de curación. Los colgajos se caracteri- zan por su sencillez, pocas complicaciones asociadas y buenas estabilidad mecánica y vascularización que promueven la curación de los tejidos. No obstante, en el caso de los colgajos libres, existen algunas limita- ciones como su complejidad, un tiempo quirúrgico más prolongado o el riesgo de morbilidad del sitio donante (47). Mozzati y cols. (50) obtuvieron la resolución comple- ta de las lesiones en todos sus casos al evaluar a 32 pa- cientes con ONMAF (estadio II). El tratamiento con- sistió en la remoción del hueso necrótico, empleando plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), consi- guiendo acelerar la vascularización y la regeneración de los tejidos. Ningún paciente desarrolló complicaciones ni se apre- ciaron signos de infección residual o exposición ósea. Park y cols. (51) evaluaron 55 pacientes con ON- MAF, obteniendo una tasa de resolución de las le- siones del 49.1%. Estudiaron la asociación de la pro- teína morfogenética ósea (BMP-2), estimulante de la remodelación ósea, con los colgajos de fibrina ricos en leucocitos y plaquetas (L-PRF). Veinticinco pa- cientes fueron tratados exclusivamente con L-PRF y treinta, con una combinación de ambos colgajos, observándose que en este último grupo se obtenían mejores resultados clínicos. Sin embargo, estos re- sultados están limitados por el pequeño tamaño de la muestra y la ausencia de grupos control y tratados exclusivamente con BMP-2. En el presente estudio, el 79.8% de los pacientes con ONMAF (202/253) sometidos a la suspensión del fármaco antirresortivo experimentó una resolución completa de las lesiones. De los once estudios que analizaron esta variable, cuatro (39,52,53,55) indica- ron porcentajes de resolución más altos; mientras que los siete restantes (9,15,26,29,40,45,54), tasas de reso- lución más bajas. Favia y cols. (55) obtuvieron un porcentaje de reso- lución de las lesiones del 95.3%, al analizar 106 pa- cientes con ONMAF, clasificándolos según su estado de salud: el grupo 1 (85 pacientes), cuyo tratamiento consistió en la suspensión de los bifosfonatos, admi- nistración de antibióticos y remoción del hueso ne- crótico, consiguiendo que todas las lesiones en esta- dios I y II y el 86.5% de las lesiones en estadio III curaran completamente; el grupo 2 (21 pacientes), en los que se combinó el láser de diodo con la remoción del secuestro óseo, lo cual no supuso ninguna cura- ción completa de las lesiones. Sin embargo, el hecho de que el grupo 2 esté constituido por una muestra muy pequeña limita el análisis estadístico. Wutzl y cols. (26) consiguieron una tasa de resolución de las lesiones del 58.5% tras evaluar 41 pacientes con ONMAF, los cuales detuvieron la terapia con bifos- fonatos previamente a la cirugía (secuestrectomía y decortización). Sin embargo, no se confirmó si dicha suspensión tenía efectos positivos en los resultados, al no comprobar si todos los pacientes detuvieron real- mente su administración. La suspensión de la administración del fármaco anti- rresortivo ( “drug holiday” ) es una medida con resul- tados contradictorios. Para unos no tiene influencia significativa en el éxito del tratamiento de la ONMAF, mientras que, para otros la interrupción del trata- miento farmacológico favorece el resultado quirúr- gico. No obstante se requieren nuevos estudios con poblaciones más homogéneas para poder establecer el verdadero impacto de esta medida sobre el tratamien- to de la OMAF (45). En el presente estudio, el 46.2% de los pacientes con ONMAF (55/119) sometidos a tratamiento con láser experimentó una resolución completa de las lesiones. De los siete estudios que analizaron esta variable, seis