Revista nº 812

Hemoglobinuria paroxística nocturna | Ruíz Márquez MJ, et al. Actual Med. 2021; 106(812): 89- 92 90 edad, la incidencia es mayor en la tercera década de la vida, afectando por igual a ambos sexos. Presenta una elevada mortalidad, con una mediana de super- vivencia de 10-15 años tras el diagnóstico (3). Las células afectadas por la mutación PIG-A son de- ficientes o carentes en proteínas del grupo de anclaje glicosilfosfatidilinositol (GPI), necesario para la unión de numerosas proteínas a la membrana de las células sanguíneas. Dos de estas proteínas, el fac- tor acelerador de la degradación del complemento (DAF) y el inhibidor de la lisis reactiva de la mem- brana (ILRM), son inhibidores fisiológicos del complemento, por lo que en estos pacientes los he- matíes presentan una mayor sensibilidad a la lisis mediada por el complemento (4). Clínicamente se manifiesta con anemia hemolítica crónica con crisis de reagudización paroxísticas, un grado variable de insuficiencia medular y predispo- sición a sufrir procesos trombóticos, no siendo la hemoglobinuria una manifestación frecuente. Las complicaciones de la enfermedad son consecuencia directa de la hemólisis intravascular, cuya gravedad refleja el tamaño del clon HPN, y de la fijación de óxido nítrico por la hemoglobina plasmática libre. El déficit de óxido nítrico va a provocar vasocons- tricción, disfunción plaquetaria, endotelial y de la musculatura lisa, manifestándose con dolor abdomi- nal, torácico y lumbar, espasmos esofágicos, disfagia, disfunción eréctil, enfermedad renal, astenia intensa y elevado riesgo trombótico. La insuficiencia renal, tanto aguda como crónica, y la hipertensión pulmo- nar son complicaciones especialmente graves de la enfermedad (3). La complicación más frecuente, y principal cau- sa de muerte, es la trombosis, cuyo riesgo está di- rectamente relacionado con el tamaño del clon HPN. En la mayoría de casos se producen en localizaciones inusuales del territorio venoso, aunque también pue- den producirse trombosis arteriales (4,5). Existe una asociación bien establecida entre HPN e insuficiencia medular: un 30-45% de pacientes con HPN presentan cierto grado de insuficiencia medular, y un 40-70% de pacientes con aplasia medular alber- ga un clon HPN detectable. Estos últimos pacientes van a responder mejor a la terapia inmunosupresora, pero tienen riesgo de sufrir una expansión clonal du- rante la recuperación de la aplasia y desarrollar una HPN manifiesta (6). El manejo adecuado de esta enfermedad se basa en un diagnóstico preciso y en el seguimiento tanto clí- nico como de laboratorio (7). Los estudios de labo- ratorio muestran un grado variable de anemia, con datos de hemólisis intravascular (hiperbilirrubine- mia indirecta, elevación de la enzima láctico des- hidrogenasa-LDH- y descenso de haptoglobina,) y test de Coombs directo negativo. Otros posibles ha- llazgos son hemoglobinuria, ferropenia, leucopenia y trombopenia, y en los casos en los que no exista aplasia medular asociada reticulocitosis (2). La citometría de flujo es el método de referen- cia para identificar los clones HPN. Se trata de una técnica sensible y especifica que proporciona un análisis cuantitativo y cualitativo de proteínas ancla- das a GPI en las células sanguíneas, lo que permite tanto el diagnóstico como la monitorización de la enfermedad y del tratamiento, incluso en pacientes con clones HPN pequeños (3,7). El estudio se realiza rutinariamente en muestras de sangre periférica, en al menos dos líneas celulares, empleando dos anti- cuerpos monoclonales diferentes. E n un primer paso se analizan los granulocitos neutrófilos y monoci- tos, y en caso de detectarse un déficit de proteínas ancladas mediante GPI se analizan los hematíes, ya que el análisis aislado de hematíes puede dar falsos negativos en caso de crisis hemolítica o transfusión recientes (2,3). El único tratamiento curativo de enfermedad es el trasplante de células madres hematopoyéticas. Está indicado como tratamiento de primera línea solo en pacientes que asocien una insuficiencia medular gra- ve debido a su elevada morbimortalidad (8). El primer tratamiento especifico para la HPN apro- bado por la FDA (Agencia Americana del Medica- mento) y la EMA (Agencia Europea del Medica- mento) es eculizumab. Se trata de un anticuerpo monoclonal Ig G que actúa uniéndose selectivamente a la proteína C5 del complemento, impidiendo la for- mación del complejo de ataque a la membrana y re- duciendo la hemólisis intravascular, aunque sin in- terferir en la hemolisis extravascular, ya que no actúa sobre la fracción C3 del complemento. Su uso estabi- liza los niveles de hemoglobina, reduce las necesida- des transfusionales, disminuye el riesgo trombótico, mejora la función renal, la hipertensión pulmonar, la astenia, la calidad de vida y supervivencia glo- bal de estos pacientes. Por su mecanismo de acción, eculizumab aumenta el riesgo de infección por bacte- rias encapsuladas, especialmente Neisserias (5,8). Paciente con antecedentes de aplasia medular grave adquirida, diagnosticada a los 19 años de edad. La ci- tometría de flujo no detectó clones HPN en el mo- mento del diagnóstico. El trasplante de células madres hematopoyéticas no fue posible ante la ausencia de un donante HLA compatible. Recibió soporte transfusio- nal y tratamiento inmunosupresor con ciclosporina, con escasa respuesta, presentando varios episodios de sangrado de diversos orígenes relacionados con trombopenias intensas que requirieron ingreso hos- pitalario. Debido a la falta de respuesta a la inmuno- CASO CLÍNICO