Revista nº 812

Absceso del tegmento dorsolateral protuberancial | Láinez Ramos-Bossini AJ, et al. Actual Med. 2021; 106(812): 93- 98 96 exploración se evidenció una lesión hipodensa en el margen posterior de la hemiprotuberancia izquierda que planteaba diagnóstico diferencial con patología vascular isquémica o proceso infeccioso. Ante este hallazgo se decidió realizar una resonancia magnética craneal urgente ( figura 3 ), en la cual se ob- jetivó una lesión nodular intraxial de contornos bien delimitados, hipointensa en T1 ( figura 3a ) e hiper- intensa T2 ( figura 3b ) con restricción de la difusión central ( figura 3c ) y captación periférica de contraste en anillo ( figura 3d ), con protrusión sobre el cuarto ventrículo. También se identificaron cambios infla- matorios severos generalizados en senos paranasales, compatibles con sinusitis maxilar derecha. Estos ha- llazgos permitieron realizar el diagnóstico de absceso pontino y sinusitis. En este contexto, se decidió am- pliar cobertura antibiótica (ceftriaxona, metronidazol y ampicilina), solicitándose nuevos hemocultivos que resultaron negativos. Pese a ello, la paciente evolucionó desfavorablemen- te, entrando en fracaso multiorgánico, y falleció cinco días después. Las manifestaciones clínicas más frecuentes en los abscesos cerebrales se incluyen en la tríada de fiebre, dolor de cabeza y déficit neurológico, si bien la pre- sentación completa ocurre en menos de la mitad de los casos (5). Además, recientemente, Fischer et al. (6) encontraron que las lesiones localizadas en una pequeña área del tegmento dorsolateral de la protu- berancia (sobre todo izquierda) se asocian significa- tivamente al estado de coma, lo que se ha atribuido a la desconexión entre dicha región y dos áreas cor- ticales implicadas en la consciencia, la ínsula ante- rior y el córtex cingular anterior pregenual. El caso presentado sería un ejemplo paradigmático de lesión en dicha área y justificaría el estado de coma tras la desintubación de la paciente, en consonancia con los hallazgos de dicho estudio. Además, hay que resaltar que los abscesos pontinos pueden causar un estado aparentemente comatoso cuando afectan a la región ventral de la protuberan- cia, en el denominado síndrome de enclaustramiento ( locked-in syndrome ). Por ello, este síndrome debe in- cluirse en el diagnóstico diferencial de todo paciente con apariencia comatosa o estuporosa (7), y es fun- damental realizar exploración neurológica completa, prestando especial atención a los movimientos ocu- lares verticales y el parpadeo, que estarán preserva- dos (8). Otras entidades que pueden considerarse en el diagnóstico diferencial son el mutismo acinético, el estado vegetativo, el pseudocoma psicógeno y la muerte cerebral. El diagnóstico del absceso cerebral requiere pruebas de imagen intracraneal. La TC sin contraste intra- venoso puede mostrar imágenes hipodensas sutiles, tal y como ocurrió en el caso presentado, pero puede no mostrar hallazgos de interés (9). La RM es el pa- trón de oro (1) y resulta esencial para el diagnóstico (10), mostrando los abscesos como lesiones con re- alce en anillo que plantean diagnóstico diferencial con metástasis e infarto isquémico. Las secuencias de difusión son especialmente útiles para dife- renciarlas (1,8,11). Una vez detectado el absceso, es muy importante identificar el o los microorga- nismos implicados en su etiología. Aunque es más frecuente aislar un solo tipo de organismo en los abscesos bacterianos, no es extraño aislar múlti- ples patógenos (4-23%) (3,12,13). La negatividad de los cultivos microbiológicos alcanza un tercio de los pacientes (3). En el caso presentado, se en- contraron hemocultivos positivos para E. coli, que podría tener un origen biliar dado el antecedente de colecistectomía. Además, la neumonía multilobar por virus de la gripe A H1N1 hace muy probable la coinfección, de mane- ra similar a un caso previo de abscesos cerebrales por S. aureus y virus de la gripe A descrito por Roberts et al. (14). Figura 3. RM craneal sin y con contraste intravenoso (vista axial). Lesión nodular de contornos bien delimitados en el tegmento dorsolateral de la hemiprotuberancia izquierda que protruye sobre el cuarto ventrículo (*) y muestra baja intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 (a), hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2 (b), restricción de la difusión central (c) y captación periférica de contraste en anillo (d). Estos hallazgos son altamente sugerentes de absceso protuberancial. Asimismo, se aprecian cambios inflamatorios en senos paranasales con ocupación de seno maxilar derecho, compatibles con sinusitis. DISCUSIÓN