Revista nº 813

Matabuena-Gómez-Limón MR, et al. | Ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda Actual Med. 2021; 106(813): 188- 197 191 no aporta datos sobre la PaCO 2 o pH. Su fiabilidad viene comprometida en el caso de hipoperfusión periférica, hipotensión, anemia, hipovolemia. Una SpO 2 del 90% corresponde a una PaO 2 de 60 mmHg. - Radiografía de tórax: para el diagnóstico diferencial y establecer posible etiología. - Analítica sanguínea y/o de orina. El tratamiento de la IRA comprende dos vías, el tratamiento de la causa originaria del cuadro respiratorio y el tratamiento específico de la IRA. En esta última se incluye lo siguiente (2,3,5,6): - Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Siendo preciso retirar cuerpos extraños, o la aspiración de secreciones. - Monitorización de constantes vitales. - Canalización de vía venosa. - Nutrición e hidratación adecuada. - Tratamiento de la fiebre, anemia o de cualquier situación que conlleve a un aumento del consumo de O 2 . - Profilaxis de la enfermedad tromboembólica. - Oxigenoterapia. Mantener una buena oxigenación tisular es esencial en los casos de IRA. Por lo tanto en ocasiones se debe aportar oxigenoterapia para así elevar el O 2 inspirado y la cantidad del mismo en sangre. (5,6) El objetivo es situar la PaO 2 mayor de 60 mmHg. Para ellos existen distintos dispositivos según la concentración de oxigeno que se quiera administrar (2,6): 1. Sistema de alto flujo: incluye las mascarillas con sistema Venturi. FiO 2 fija y constante, funciona independiente del patrón respiratorio del paciente, oscila entre 0’24-0’60. Se utiliza en el manejo inicial y en el caso de IRA hipercápnica (ajustada a la menor FiO 2 para mantener el valor PaO 2 por encima de 60mmHg) 2. Sistema de bajo flujo: parte del oxígeno inspirado procede del aire ambiente. Depende del patrón inspiratorio del paciente: - Cánula nasal: flujo de oxígeno entre 1-3 litros, proporciona una FiO 2 entre 0’24-0’35. - Mascarillas con reservorio: proporciona una FiO 2 máxima dentro de la administración de oxigeno con mascarilla (0’60-0’95). Están indicadas en el caso de IR grave. 3. Alto flujo nasal: cánulas nasal de gran diámetro, aporta mezcla de oxígeno humidificado con e l aire ambiente. Permite alcanzar una FiO 2 de 0’21- 1, pudiendo llegar a un flujo de 60 l/m. Consigue disminuir el espacio muerto anatómico generando un presión positiva al final de expiración, aumentando el reclutamiento alveolar, el compliance pulmonar y el volumen corriente, lo cual se traduce en una disminución del trabajo respiratorio. Indicado en IR grave. Se utiliza como transición entre la ventilación invasiva a la vía convencional, por lo cual puede ser considerado como un tipo de VMNI. Cuando la oxigenoterapia convencional fracasa debido a la gravedad y complejidad que presenta el paciente, se plantea el uso de ventilación mecánica. En este caso nos centraremos, en la modalidad no invasiva como apoyo a la ventilación espontánea del paciente que no precisa de técnicas invasivas como la intubación orotraqueal (IOT), o que aísle la vía aérea, como es el caso de la mascarilla laríngea. (7) El uso de la VMNI frente a la modalidad invasiva, reduce numerosas complicaciones que podrían conllevar un riesgo vital para el paciente (2,6,7). Los pacientes subsidiarios de VMNI serían aquellos con ventilación espontánea, colaboradores, con nivel de conciencia adecuado, aquellos que presenten una IRA que no responda a tratamiento convencional e IRA hipercápnica. (6,7) Con la VMNI (5,7) conseguimos disminuir la hipoxemia más eficazmente que con el aporte de oxígeno convencional, mejorando la ventilación de los campos pulmonares, reclutando unidades alveolares para un adecuado intercambio gaseoso. Al aplicar VMNI mejora la dinámica respiratoria, y se alivian los signos de fatiga y el trabajo respiratorio. La fatiga respiratoria produce mayor hipoxemia e hipercapnia con lo que aumentan aún más la frecuencia respiratoria y el trabajo respiratorio, lo cual contribuye al inicio de la acidosis láctica. La VMNI (2,5,7) limitada por presión es la más ade- cuada para procesos agudos, es un mecanismo que otorga más comodidad al paciente que la modalidad controlada por volumen. En este modo la variable in- dependiente es la presión, mientras que el volumen depende de la presión programada y de la mecánica pulmonar. En VMNI se dividen básicamente en modo BIPAP y modo CPAP. La CPAP (2,5,7) consiste en la aplicación de una pre- sión positiva continua en la vía aérea a un único nivel, manteniéndose una presión constante durante todo el ciclo respiratorio. La acción de la CPAP se basa en la reducción del shunt intrapulmonar mediante el recluta- miento de unidades alveolares colapsadas, con mejoría de la capacidad residual pulmonar y de la distensibilidad pulmonar (compliance). Su principal indicación (5,7) es corregir la hipoxemia y contrarrestar la Auto-PEEP en procesos obstructivos donde el diafragma se contrae sin generar flujo lo que aumenta la presión intraalveolar.