Revista nº 817

Tratamiento de la COVID-19 | Quintanilla Carrillo B, et al. 180 Actual Med.2023;108(817):166-184 Actualmente hay tres ensayos clínicos internacionales en marcha (REMAP-CAP, ACTIV-4 y ATTACC) en los que se ha parado el reclutamiento de pacientes ingresados en UCI por futilidad (51). DISCUSIÓN La búsqueda de un tratamiento para la COVID-19 se ha basado en la identificación de fármacos, en investigación o ya aprobadas para otras enfermedades, que pudieran ser eficaces contra este nuevo virus. En comparación con la búsqueda de nuevos fármacos esta técnica de investigación supone una reducción drástica del tiempo; sin embargo, se necesitan ensayos clínicos que demuestren que el medicamento en cuestión es efectivo y seguro para una nueva indicación. Desde el inicio de la pandemia, la mayor parte de estudios realizados cuentan con grandes limitaciones en cuanto a validez (tamaño de muestra insuficiente, presencia de factores de confusión, ausencia de grupo de comparación, etc). Posiblemente por esta razón, se han obtenido resultados contradictorios que han impedido, durante muchos meses, sacar conclusiones claras y fiables que respaldaran el uso de estos medicamentos en la práctica clínica. Sin embargo, debido a la situación de crisis y la necesidad de combatir urgentemente la pandemia, unos resultados favorables en los primeros estudios han bastado para recomendar la administración de estos agentes en pacientes con COVID-19. Un claro ejemplo fue la utilización de CQ e HCQ. Los buenos resultados de los primeros ensayos clínicos realizados en China llevaron a la aprobación de estos fármacos como tratamiento de la COVID-19 en este país (52) y a su recomendación por parte de medios de comunicación de todo el mundo. En marzo’20, la FDA lanzó una autorización de emergencia para el uso CQ e HCQ (53). Sin embargo, durante los meses de abril y mayo de 2020 se puso en duda la eficacia y seguridad de estos medicamentos y, finalmente, tras la publicación de los resultados del ensayo clínico RECOVERY5, la FDA revocó la autorización de emergencia que había emitido (54). Algo parecido ocurrió con LPV/r e IFN. De modo que, el único fármaco con actividad antiviral que mostró algún beneficio fue RDV, especialmente en pacientes con COVID-19 moderado-grave que se encuentran en los primeros días de síntomas y/o en estadio 4 (sin necesidad de oxígeno) o 5 (necesidad de oxígeno a bajo flujo) de la EOMC. En mayo de 2020, la FDA lanzó una autorización de emergencia para su uso (55) y, posteriormente, se convirtió en el primer medicamento en recibir la recomendación de la Agencia Europea del Medicamento frente a la COVID-19 (56). Más tarde, la OMS lo desaconsejó como tratamiento tras la publicación del ensayo clínico SOLIDARITY 6. Sin embargo, los malos resultados de este estudio podrían explicarse por la agrupación de los estadios 5 y 6 de la EOMC en el análisis que pudo hacer que se perdiera el beneficio observado en los estudios anteriores. Por el contrario, los corticoides fueron desaconsejados al inicio de la pandemia (57,58) y, a raíz de la publicación del ensayo clínico RECOVERY 20, pasaron a ser ampliamente utilizados en pacientes con COVID-19 con necesidad de oxigenoterapia o VM (59,60), convirtiéndose en los primeros medicamentos capaces de reducir la mortalidad por COVID-19. No obstante, tanto la dosis como el momento apropiado para su administración sigue siendo un tema en discusión. En el caso de TCZ, a pesar de que los primeros estudios observacionales habían advertido un beneficio en su uso, no fue este el resultado obtenido en los cinco ensayos clínicos publicados a posteriori . Esto podría deberse a que tan solo el BACC29 tuvo en cuenta los datos analíticos de inflamación en los criterios de inclusión, ya que estas terapias tienen sentido en pacientes que se encuentren o estén iniciando el “estado hiperinflamatorio” (61,62) . De hecho, los autores del ensayo clínico RECOVERY34 concluyen que, en pacientes con datos de inflamación sistémica, el tratamiento con TCZ y corticoides podría reducir la mortalidad en aproxidamente un tercio para los pacientes con oxigenoterapia y casi la mitad para aquellos con VM. Además, explican que, al considerar conjuntamente todos los ensayos, TCZ se asocia a una reducción significativa del 14% en la mortalidad a 28 días. En lo que respecta a Anakinra, los estudios publicados difieren en cuanto a dosis y la vía de administración utilizadas y, aunque su uso parece ser beneficioso, la administración por vía i.v se ha relacionado con efectos adversos importantes o una mayor mortalidad (63). Con respecto a la vitamina D existe mucha controversia y su indicación terapéutica en la COVID-19 no está del todo clara. Sin embargo, estudios como el GERIA- COVID40, han observado una menor gravedad y mortalidad por COVID-19 en los pacientes que habían recibido suplementación regular con vitamina D3 los meses previos a la infección. Parece, pues, razonable su administración como prevención en la población con déficit de estas. Por su parte, BCT y colchicina han mostrado un potencial beneficio en los primeros estudios realizados. De hecho, tras los buenos resultados del estudio COLCORONA45, la colchicina podría convertirse en el primer fármaco oral que se utilice como tratamiento de pacientes con COVID-19 no hospitalizados. Por último, en cuanto a la anticoagulación, los estudios publicados en los que se comparan las distintas pautas son muy limitados y hasta ahora no hay evidencia