Revista nº 820

Estado actual de resistencias a carbapenemes. Parte II | Calvo Bernal B, et al. 170 Actual Med.2024;109(820):1 66-175 términos de respuesta clínica o microbiológica entre los pacientes tratados con terapia combinada y los que reciben monoterapia, por lo que se sugiere que debe haber otros factores implicados en la mortalidad como la gravedad de la infección, el foco de la misma, el pa- trón de sensibilidad antimicrobiano y las comorbili- dades presentes. Coincidiendo con los resultados del estudio INCREMENT y con los datos recogidos por el Centro europeo para la prevención y control de enfer- medades (ECDC), se recomienda el empleo de la tera- pia combinada con dos o más fármacos activos en los pacientes con alto riesgo de morbimortalidad (2,9.11). Carbapenemes El beneficio de incluir un carbapenémico en el tra- tamiento depende de la CMI (concentración mínima inhibitoria) del patógeno responsable de la infección, estimándose oportuna su inclusión solamente en caso de que la CMI sea baja o poco elevada. En cambio, si la CMI es alta (>8 mg/L para meropenem), no se reco- mienda su empleo para el control de la infección. Las dosis diarias empleadas son el doble de las recomen- dadas habitualmente: 2 gr cada 8 horas en perfusión extendida durante 3 horas en el caso de meropenem y 2 gr cada 24 horas para ertapenem. Un régimen com- puesto por una doble terapia con carbapenémicos, sólo se ha utilizar cuando no haya otra alternativa de tratamiento disponible, habitualmente en caso de gér- menes panresistentes o en pacientes en estado grave, habiéndose demostrado la disminución de la mortali- dad en distintos estudios llevados a cabo. La hipótesis que sustenta la utilidad de este régimen es que al tener ertapenem una gran afinidad por KPC, esta lo hidro- liza rápidamente, lo que permite a meropenem hacer su efecto de forma concomitante(3,9.12). Tigeciclina En el caso de la tigeciclina, se administra una dosis de carga de 100 mg y posteriormente 50 mg cada 12 horas. Su efectividad clínica depende sobretodo del foco que origina la infección. Alcanzan baja concentración en sangre, líquido cefalorraquídeo, orina y tejido pulmo- nar, por lo que no está recomendado el uso de este an- tibiótico en infecciones que afecten estos tejidos y, en general, no se emplean en monoterapia para el manejo de CPE. Por otra parte, considerar el uso de altas dosis de tigeciclina (200 mg de dosis de carga y 100 mg cada 12 horas) para el tratamiento de la neumonía nosoco- mial entre otras infecciones de carácter grave (3,9.12). Polimixinas Con respecto a las polimixinas, en particular la colis- tina, su principal inconveniente es establecer la dosi- ficación óptima, ya que es un fármaco con una estre- cha ventana terapéutica y una farmacocinética muy variable, además de un elevado riesgo de aparición de efectos adversos, especialmente en ancianos y afectos de insuficiencia renal. No se han encontrado diferen- cias significativas entre tratamientos combinados con y sin polimixinas, por tanto, se recomienda su utiliza- ción cuando las demás opciones estén limitadas frente a la infección en cuestión y preferentemente en com- binación. Actualmente la posología de colistina reco- mendada es una dosis de carga de 9 MU, seguida de 9 MU/día repartidas en 2-3 dosis para el tratamiento de infecciones provocadas por CPE (3,9.12). Aminoglucósidos La inclusión de aminoglucósidos en la terapia com- binada, sobre todo gentamicina (5-7 mg/kg/día) y amikacina (15-20 mg/kg/día) dependerá de la locali- zación de la infección, debido a que este grupo de an- tibióticos penetra mal en los focos pulmonares y gas- trointestinales, por lo que los resultados en este caso no compensan el alto riesgo de efectos adversos como la nefrotoxicidad y la ototoxicidad. Sin embargo, su inclusión se ha asociado a mejores resultados cuan- do se trata de infecciones del tracto urinario. Algu- nos estudios han encontrado beneficios en el empleo de aminoglucósidos a alta dosis (amikacina 25 mg/ kg/día o gentamicina 10–15 mg/kg/día) en pacientes con enfermedad severa, aunque hacen falta más datos para poder recomendar esta pauta en infecciones oca- sionadas por CPE (3,9.12). Fosfomicina La fosfomicina se ha empleado para tratar infecciones del tracto urinario inferior ocasionadas por K.pneu- moniae resistente a carbapenemes debido a su baja tasa de resistencias asociada, no obstante, no es activa frente a infecciones causadas por P.aeruginosa . No se recomienda como tratamiento de primera línea siem- pre que haya otras opciones disponibles a considerar o se use con el objetivo de disminuir la aparición de resistencias. En el supuesto de que se emplease, se aconseja que se haga como parte de una terapia com- binada a la dosis recomendada de 16 a 24 gramos dia- rios por vía intravenosa(1,9.12). Nuevos antibióticos Las nuevas opciones terapéuticas se clasifican en tres grupos principales: betalactámicos tradicionales combinados con nuevos inhibidores de betalactama- sas, nuevas cefalosporinas y antibióticos no betalactá- micos. Los antibióticos nuevos, han demostrado una buena actividad in vitro. Desafortunadamente hay pocos ensayos clínicos randomizados de tratamiento en infecciones por bacilos gran negativos productores de carbapenemasas. Varios estudio observacionales y un limitado número de pequeños ensayos randomiza- dos han demostrado que ceftazidima/avibactam, pla- zomicina, imipenem relebactam y meropenem/vabor- bactam tienen mejores resultados comparados con los regímenes de polimixina en infecciones causadas por gérmenes productores de KPC carbapenemasa (13). Igualmente, varios estudios observacionales han mos- trado que la eficacia de ceftazidima/avibactam es sig-