Revista nº 820

Tovar Torres ZG, et al. | Patología Estructural en Enfermedades Glomerulares Primarias 179 Actual Med.2024;109(820):1 76-185 Nefropatía por IgA Se da por un sistema inmune defectuoso al presen- tar una IgA1 pobre en O-galactosidasa producida en mucosas; se libera por respuesta del sistema in- mune innato a través de la unión a receptores tipo Toll (TLR), la activación de células B y la sobreex- presión de TLR9 en las amígdalas como resultado de infecciones en mucosas(4,23). Los depósitos de inmunocomplejos mesangiales pueden llegar vía directa por activación de complemento o por una interacción con receptores específicos mesangia- les, pueden ser de IgA1 galactosidasa-deficiente, IgA1/IgG o IgA/IgA, inducen la activación, pro- liferación, mayor síntesis de matriz mesangial y eventualmente lesión celular(24). Los depósitos de IgA mesangiales pueden activar el comple- mento por dos vías, una con presencia de C3 (vía alternativa) con depósitos de lectina unidora de manosas mesangial y por vía de las lectinas con depósitos de C4d que se asocia con mayor daño renal(24). Al MO se obser va desde una expansión mesangial mínima hasta una lesión proliferativa difusa con semilunas o esclerosis difusa. Hay aumento de la superficie mesangial por incremento de células de la matriz y por los depósitos que son una interpo- sición mesangial y escisión de la MBG. En los ca- sos crónicos se obser va una esclerosis segmentaria con atrofia tubular y fibrosis intersticial propor- cionales(17). La IF muestra depósitos, de manera difusa y glo- bal de IgA en el mesangio o que se extienden a las asas capilares periféricas asociadas a las lesiones proliferativas. El C3 casi invariable esta presente, C1q puede o no estar presente. Puede haber de- pósitos de lambda predominantemente o IgG y/o IgM(17). Al ME los depósitos se localizan en las zonas del mesangio por debajo de la MBG. En ocasiones hay depósitos subepiteliales e intramembranosos. Los pedicelos están borrados en las regiones de escle- rosis. La distribución de los depósitos equivale al patrón de IF(17). La medición del biomarcador Gd-IgA1 (IgA1 de- ficiente en O-galactidasa) se puede realizar en suero, orina o con la presencia en células glo- merulares. Es un biomarcador específ ico de la enfermedad, sin embargo, aún no se cuentan con valores establecidos(23). Los niveles séricos de anticuerpos específ icos IgG contra Gd-IgA1 están significativamente asociados con la progresión y recurrencia de la enfermedad(23). Otro biomar- cador es la presencia de depósitos mesangiales de C4d, que se obser va de manera temprana y está asociado con aumento y persistencia de la acti- vidad, así como un peor pronóstico en la función renal(24). Glomerulonefritis membranosa (GM) Afecta a los podocitos con anticuerpos contra an- tígenos instrínsecos podocitarios (Receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R), el dominio trombospondina-like 7A (THSD7A), NEP y LRP2). Los anticuerpos anti-PLA2R y THSD7A están pre- sentes en 50-80% y 2-4% de pacientes respecti- vamente. La clínica puede ser muy variable y se puede clasificar en primaria, con presencia (o no) de anticuerpos anti-PLA2R o anti-THSD7A o aso- ciada a otras enfermedades o exposición a drogas o toxinas(4). Los depósitos se localizan en la superficie podoci- taria y posteriormente se liberan al espacio extra- celular donde se adhieren a los componentes de la MBG(25). En la MO se pueden encontrar pequeñas áreas lú- cidas con la plata de Jones, que indican la falta de positividad a la plata a nivel del depósito, estos “agujeros” constituyen la primera manifestación de la glomerulopatía. Al progresar la reacción de la MBG, la matríz rodea los depósitos y determi- na una escisión a modo de enrejado o aspecto en escalera con técnicas de plata. Pueden aparecer le- siones adicionales que van desde semilunas hasta esclerosis. Lo que se asocia a un peor pronóstico es la presencia de esclerosis segmentaria, fibrosis intersticial y la atrofia tubular(17). Con IF los depósitos característicos subepiteliales se visualizan como una positividad granular glo- bal y difusa a lo largo de la pared capilar, por lo general predomina IgG, suele estar presente C3. IgG4 es la subclase que se encuentra predomi- nante en la GM idiopática, mientras IgG1, IgG2 e IgG3 se encuentran en casos de GM secundaria, si se reconocen IgA, IgM y C1q se debe plantear secundaria a Lupus Eritematoso Sistémico (LES) (17,25). La ME muestra los depósitos electro-densos subepiteliales que al acumularse pueden obser- varse como poros delgados. La MBG se obser va con la progresión de la membrana engrosada con los depósitos que se incorporan gradualmente a una nueva membrana y se pueden obser var más electro-lúcidos hasta que se reabsorben completa- mente y desaparecen(17). Existe un tipo de GM secundaria descrita en meno- res de 5 años causada por un antígeno alimentario, la albúmina sérica bobina catiónica (BSA), estos pa- cientes tienen altos niveles de anticuerpos anti-BSA (TgG1 e IgG4) que reaccionan a un péptido de BSA pero no al péptido homólogo en la sero-albúmina humana, el PLA2R sérico es negativo; cuentan con aumento de la permeabilidad en la barrera intesti- nal presentando episodios frecuentes de gastroen- teritis(25).