Versión de HTML Básico
35
Alejandro Rodríguez Morata
Injertos vasculares por vía transperineal
La zona de anastomosis distal del bypass puede realizarse
sobre la arteria femoral superficial en cualquier segmento (13) o la
arteria femoral profunda, si no queda otra opción por la oclusión
de la anterior. Incluso puede realizarse sobre la propia arteria po-
plítea (14). Una vez realizado el bypass, en el control arteriográfico
intraoperatorio del mismo o de la anastomosis distal, podemos
realizar maniobras endovasculares de angioplastia de eventuales
lesiones estenosantes, si fuera necesario, para mejorar la salida
distal del mismo.
Seguimiento postoperatorio.
La medicación postoperatoria y el seguimiento en consulta,
no tienen diferencias frente a cualquier injerto vascular. Se instau-
ra tratamiento médico con antiagregantes, estatinas y realizare-
mos un seguimiento con ecografía doppler en función de las ex-
pectativas de vida y de su comorbilidad. De forma empírica pues
no hay una evidencia sólida al respecto, instauramos anticoagula-
ción permanente además de la antiagregación, pues se trata de un
bypass venoso (16), de difícil reintervención en caso de trombosis
y con una hemodinámica marcada por la tortuosidad del mismo,
que puede favorecer su trombosis por aumento de la resistencia
al flujo (véase figura 6).
Figura 6. Incisiones longitudinales alejadas de la ingle, donde se
aprecia el bypass fémoro-femoral transperineal de vena safena
invertida, armónicamente anastomosado en ambas arterias fe-
morales superficiales (Dr. Rodríguez Morata).
La única serie publicada de este tipo de bypass transperineal
consta de 19 casos (14), realizados en todos esos casos por infec-
ciones protésicas graves a nivel inguinal. La permeabilidad prima-
ria y salvamento de extremidad a los tres años que refieren es de
un 86% al 91% respectivamente.
Tras el alta hospitalaria, el paciente puede llevar una vida
normal dentro de su condición, si bien se le contraindica cual-
quier actividad que presuponga la compresión del periné (bici-
cleta, etc.). No obstante, tales situaciones no se contemplan en
pacientes en este contexto de comorbilidad. En cuanto a medi-
cación postoperatoria y el seguimiento en consulta, no hay dife-
rencias frente a cualquier injerto vascular. Se instaura tratamiento
médico con antiagregantes, estatinas y realizaremos un segui-
miento con ecografía doppler en función de las expectativas de
vida y de su comorbilidad.
Ventajas del bypass cruzado transperineal.
Este tipo de bypass en contraposición con otras rutas extraa-
natómicas tiene la particularidad de poder utilizar la vena safena
interna y no material sintético. Así, minimizamos la posibilidad de
infección, decúbitos (más probables siempre en estos trayectos
extraanatómicos frente a los ortoanatómicos) y mejoramos la per-
meabilidad del mismo.
La tunelización es bastante armónica, sin ángulos forzados
y podemos anastomosar distalmente en cualquier porción de la
arteria femoral superficial.
Otra ruta extraanatómica con que evitar el paso inguinal es la
vía transobturadora, pero frente a la vía transperineal, precisa de
un abordaje retroperitoneal y es potencialmente más iatrogénica
por la proximidad de la vena femoral al trayecto de tunelización.
La vía axilofemoral o iliofemoral forzando la entrada del
bypass por una cara lateral del muslo y anastomosando sobre la
arteria femoral superficial distal, es otra posibilidad. Sin embargo,
la longitud del bypass expone a un alto riesgo de trombosis por
un sencillo mecanismo físico, ya que la longitud de un injerto vas-
cular es ocho veces inversamente proporcional al flujo del mismo
y las posibilidades de trombosis precoz son muy elevadas. Otros
autores (9) describen otro tipo de bypass extraanatómico desde
la arteria ilíaca común hasta la arteria femoral superficial en tercio
medio, con una curva por cara externa muy pronunciada. Sin em-
bargo, el calibre del sector aortoilíaco es excesivo para utilizar una
vena safena interna como material de injerto, y en caso de utilizar
la vena femoral superficial explantada, su longitud sería probable-
mente insuficiente.
Inconvenientes del bypass cruzado transperineal.
El principal inconveniente es que al tratarse de una técni-
ca de recurso en situaciones límite, no hay experiencia suficiente
acumulada en su seguimiento, datos de permeabilidad primaria,
primaria asistida o secundaria, con excepción de la serie citada (14).
Por extensión de lo que representa la evolución de otro tipo
de bypass, si mediante ecografía doppler o alguna otra prueba
de imagen se detecta una estenosis intrainjerto o en sus anasto-
mosis o bien una elongación o king-king en el cuerpo del mismo
injerto, otro inconveniente es su tratamiento endovascular percu-
táneo, dada la anatomía de su tunelización.
Otro inconveniente es que esta técnica supone el último
paso en el salvamento de la extremidad. Si un bypass de este tipo
fracasa por cualquier motivo: reestenosis, infección, trombosis
del injerto por cualquier etiología, etc. el futuro de la extremidad
está seriamente comprometido.
CONCLUSIONES
Diversas situaciones clínicas, unas de carácter onco-uroló-
gicas, otras propias del cirujano vascular por complicaciones in-
fecciosas protésicas y otras de origen traumático posibles en la
vida civil, requieren el control rápido de una hemorragia arterial
femoral y la revascularización de la extremidad. Una de las op-
ciones de recurso más adecuado lo representa el bypass fémoro-
femoral cruzado, utilizando la vena safena interna invertida con
una tunelización transperineal. Además de una permeabilidad
y salvamento de extremidad muy satisfactorias, proporciona la
seguridad del material autólogo en caso de infecciones y la posi-
bilidad de anastomosar de un modo armónico en lugares alejados
de la zona inguinal.
AGRADECIMIENTOS
A los maestros Dr. Fidel Fernández Quesada y Dr. José Gon-
zález Ríos, expertos en Cirugía Vascular y fuente inagotable de
recursos técnicos en situaciones de emergencia quirúrgica.
REFERENCIAS
1. Heyns CF, Fleshner N, Sangar V, Schlenker B, Yuvaraja TB, van Pop-
pel H. Management of the lymph nodes in penile cancer. Urology. 2010;
76(2 Suppl 1):S43-57.
2. Swan MC, Furniss D, Cassell OC. Surgical management of metas-
tatic inguinal lymphadenopathy. BMJ 2004; 27;329(7477):1272-6.
3. Heyns CF, Mendoza-Valdés A, Pompeo ACL. Diagnosis and staging
of penile cancer. Urology 2010; 76(Suppl 2A): S15–S23.
4. Scholz HS, Lax S, Petru E, Benedicic C, Winter R. Inguinal lymph
node metastasis as the presenting symptom of endometrial cancer: a case
report. Anticancer Res 2002; 22(4):2531-2.
5. Hernández N, Miró JM, Moreno A. Protocolo diagnóstico dife-
rencial del paciente con fiebre y adenopatía. Medicine 2002, 8(71) 3842-
3846.