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Leticia Soriano Carrascosa
Uso de antihipertensivos en ancianos
Los antagonistas del calcio (ACA), utilizados en 48 ocasio-
nes, solo tenían registrada indicación adecuada en monoterapia,
si bien, en asociación es el fármaco que se emplea con más fre-
cuencia. Los bloqueantes α-1 (αB) se han utilizado en siete oca-
siones, con indicación específica por hipertrofia benigna de prós-
tata en cuatro de ellos.
En la tabla 6 se puede ver un resumen de los tratamientos
más utilizados en la población de estudio. De manera global el
tratamiento más prescrito es la asociación de IECAs+HCTZ con 53
prescripciones el 24% del total (220) seguido de ARAII+HCTZ con
28 prescripciones el 12.72% del total.
DISCUSIÓN
En el anciano reducir las cifras tensiónales es objetivo fun-
damental para evitar graves complicaciones cardiovasculares.
Conocer las indicaciones y contraindicaciones de los fármacos
antihipertensivos es responsabilidad de los propios profesiona-
les sanitarios, las Guías de Práctica clínica son una herramienta
eficaz, pero su aplicación es irregular en la toma de decisiones;
por tanto, conocer el grado de adecuación del tratamiento a las
evidencias disponibles ayuda a identificar áreas de mejora en la
propia práctica clínica para alcanzar un tratamiento más eficaz.
Este estudio descriptivo nos muestra que los tratamientos antihi-
pertensivos en ancianos en nuestro centro de salud, cumplen en
general con las indicaciones de las Guías, y que los registros de las
características de los pacientes en general no eran incompatibles
con los tratamientos farmacológicos. Nuestros datos revelan que
la prescripción más prevalente es la asociación diurético + IECA,
ajustándose a los criterios de idoneidad establecidos; le sigue la de
ARAII + diurético. Los ARAII están indicados en el síndrome meta-
bólico, proteinuria y en casos de tos por IECAS, en ninguno de los
casos había registro en la historia clínica de la presencia o no de
proteinuria. Por otra parte, el número de tratamientos en monote-
rapia tanto de IECAs como de diuréticos es prácticamente similar,
ajustándose estos a las Guías (2007)8, que señalan el empleo pru-
dente en ancianos, e iniciarlo a dosis bajas.
Los diuréticos, en monoterapia o en asociación, han demos-
trado eficacia antihipertensiva en ancianos con reducción del 35%
el riesgo de ictus, 20% de episodios coronarios y 15% de mortali-
dad por otra causa. Los pacientes en monoterapia, la mayoría con
IECAS o diuréticos, cumplen criterios de idoneidad. En nuestro
estudio el número de pacientes en monoterapia es pequeño. La
mayoría están en asociación, según aconsejan las Guías. En los pa-
cientes con ARAII, solos o en asociación, hemos encontrado pato-
logía cardiovascular (insuficiencia cardiaca post- infarto, fibrilación
auricular) y síndrome metabólico. En estos casos el uso de ARAII.
La prescripción de BB es baja, tanto en monoterapia como
en asociación, no se ha encontrado registros en la historias que
justifiquen el tratamiento; es mas, en 21 caso se había registrado
algún criterio que desaconsejaba su uso, fundamentalmente en la
asociación diuréticos con BB que se ha encontrado en trece casos,
en siete se estaba utilizando en diabetes descompensada , aún
cuando todas las guías desaconsejan esa asociación en pacientes
que sufra la patología, sobre todo si como era estos casos, los BB
no eran ni carvedilol ni nevibolol que parece presentan menos
este efecto dismetabólico. Los casos en los que se prescribía con
diabetes (siete casos) en dos había antecedentes de cardiopatía
isquémica, donde sí está aconsejado su uso. En cuatro casos el
paciente sufría asma, aunque en ocho si tenía reflejada en la
historia que el paciente era asmático, siendo una contraindica-
ción concluyente para este grupo farmacológico. Aunque no hay
criterios que contraindiquen su utilización, se han encontrado
asociaciones de betabloqueantes, con IECAS, y con αB, o en aso-
ciación en cuatro fármacos del que tampoco existen evidencias
que justifiquen su asociación a no ser que haya antecedentes de
cardiopatía isquémica.
Los antagonistas del calcio son lo que más se adaptan a las
indicaciones establecidas, y a la hora de asociarlos son los que más
se utilizan correctamente.
No hemos encontrado en ningún caso un IECA asociado a un
diurético ahorrador de potasio, eso es indicativo del conocimiento
de los profesionales del riesgo que pueden sufrir los pacientes. El
análisis global es que la población de estudio está en tratamiento
antihipertensivo cumpliendo las normas de las Guías, destaca por
ejemplo que solo tenga un tercio de tratamientos en monoterapia
y coincidan con las evidencias que afirman que solo se puede con-
trolar con monofármacos a un tercio de la población hipertensa5.
Aunque no conocemos la eficacia de los tratamientos porque no
era el objetivo de este estudio.
Destaca la falta de registros en las historias clínicas de los
pacientes que identifiquen factores de riesgo, lesiones de los ór-
ganos diana, alergias, antecedentes familiares y personales tan
importantes en la toma de decisión del tratamiento antihiperten-
sivo, quizá se justifique este hecho por la falta de tiempo en las
consultas de Atención Primaria, pero hay que destacar que esta
dificultad es igual para todos los profesionales y sin embargo hay
grandes diferencias de registros de unos profesionales a otros,
siendo llamativo que se registraba o todo o nada, si en una his-
toria se reflejaba la presencia o no de microalbuminuria también
se encontraba, el electrocardiograma, los valores lipídicos o el cál-
culo del riesgo cardiovascular, mientras que en otras historias no
se hacía referencia a ninguno de estos aspectos, lo interpretamos
como la diferencia en formación de los distintos profesionales de-
jando abierto para otros estudios la calidad de los registros en las
historias en pacientes ancianos hipertensos.
Por tanto, incluimos un área de mejora a conseguir en el
Centro, las mejora de la calidad en los registros de la historias
clínica, pues si las Guías recomiendan el tratamiento antihiper-
tensivo basándose fundamentalmente en los factores de riesgo
y las lesiones de los órganos diana, vemos necesario la cumpli-
mentación correcta de las historias clínicas, detallándose estos
aspectos, que justificarían le toma de decisión en el tratamiento
antihipertensivo y aumentaría la seguridad del paciente. Destacar
también la falta de seguimiento protocolizado de estos pacientes,
para estudiar la adherencia al tratamiento, parece que no hay un
cronograma de visitas a los pacientes. Al finalizar este estudio se
procedió a diseñar una “hoja de ruta” para el paciente con riesgo
cardiovascular.
En conclusión, los fármacos antihipertensivos utilizados en
estos pacientes se adaptan a las normas de las Guías, no encon-
trando contraindicaciones de uso al evaluar las características clí-
nicas de los pacientes. Los fármacos más utilizados para el trata-
miento de la HTA son los diuréticos tiazídicos asociados a IECA; en
monoterapia, los IECAs; son frecuentes las asociaciones farmaco-
lógicas que no tienen evidencias científicas que las respalden. Se
han identificado dos áreas de mejora importantes, por una parte
la mejora de los registros en las historias clínicas y por otra pro-
tocolizar la atención al paciente anciano hipertenso. Por tanto,
aún cuando el estudio tiene algunas limitaciones entre ellas la
casuística relativamente reducida, creemos que su interés radica
en la identificación de áreas de mejora en nuestro Centro en las
actividades sanitarias relacionadas con la hipertensión arterial.
Tabla 6. Prescripciones MAS UTILIZADAS
en el tratamiento de la HTA en el estudio
Total de tratamientos: (
n=220)
Monoterapia
30%
IECAs
26 (11.81%)
Diurético
20 (9%)
BB
7 (3.18%)
Asociación dos
fármacos
60%
IECAs+HCTZ
53 (24%)
ARAII+HCTZ
28 (12.72%)
BB+diurético
13 (5.9%)
Asociación de
3 fármacos
IECAs+HCTZ+BB
7
(3.18%)