Versión de HTML Básico
48
Antonio Jiménez Pacheco
Probióticos e infecciones urinarias recurrentes
y otras enterobacterias). Esto ofrece una explicación lógica de
la mayor frecuencia de IU en las mujeres que en los hombres,
ya que a partir de la colonización vaginal por parte de estos
microorganismos, pasan fácilmente a la uretra y posteriormente
a la vejiga.
El aumento progresivo de resistencias a los antibióticos
usados habitualmente para el tratamiento de las IU, ha llevado
a buscar otras estrategias terapéuticas, como es la restauración
de la flora vaginal con Lactobacillus, o la ingesta de zumo de
arándonos rojo los cuales inhiben la unión de las bacterias a la
mucosa urotelial reduciendo de este modo la recurrencia de la IU.
Los probióticos han sido definidos como “microorganismos
vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas
confieren un beneficio para la salud del huésped”. La observación
original de los efectos positivos de estas bacterias la hizo Ilya
Metchnikoff, científico ruso del Instituto Pasteur que consiguió el
premio Nobel en 1908, el cual teorizó que el ácido láctico de las
bacterias era el responsable de la longevidad de unos campesinos
búlgaros que consumían grandes cantidades de yogurt (40).
Desde ese momento, los probióticos se han convertido en una
industria de billones de dólares, ayudado por su categorización
de “suplementos dietéticos”, los cuales no están sujetos a la
evaluación rigurosa de US Food and Drug Administration (FDA).
Por tanto, dicho organismo (FDA) no ha aprobado actualmente
ningún probiótico para uso terapéutico. A las industrias que estén
interesadas enpotenciar el efecto terapéuticode los probióticos se
le exige probar su eficacia mediante ensayos clínicos controlados,
aleatorizado incluyendo resultados sobre la colonización exitosa
local y la cepa específica, e información sobre la integridad del
producto y estabilidad (12). De igual forma, existe una legislación
de la Comunidad Europea que regula la comercialización y el uso
de probióticos, suplementos dietéticos y alimentos funcionales( 41).
Tanto la Organización Mundial de la salud (WHO) como
la Organización Alimentaria y Agrícola de las Naciones Unidas
(FAO) concluyen que los probióticos pueden ser reconocidos
como seguros. Sin embargo, referente a algunas publicaciones,
estas organizaciones afirman que los probióticos pueden ser
teóricamente responsables de 4 tipos de efectos: (1) infecciones
sistémicas, (2) actividades metabólicas perjudiciales, (3)
estimulación inmunitaria excesiva en individuos susceptibles y
(4) transferencia de genes. Estos efectos adversos se observan
normalmente en pacientes inmunocomprometidos (42).
El biofilm bacteriano que cubre las células epiteliales
del tracto genital en una mujer sana contiene elevadas
poblaciones de Lactobacillus, y cuando existe deficiencia
de ellos (fluctuaciones hormonales fisiológicas, tratamiento
antimicrobiano, espermicidas, etc.) la barrera natural contra los
potenciales microorganismos patógenos se altera y aumenta el
riesgo de colonización por uropatógenos.
Las especies que estan presentes en la microbiota vaginal
varían de una mujer premenopáusica a otra postmenopáusica.
La flora microbiana de una mujer sana premenopáusica está
dominada generalmente por especies de Lactobucillus, siendo
las más comunes L. iners, L. crispatus, L. gasseri y L. jenesenni,
seguidos por L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L.
brevis, L. casei, L. vaginalis, L. delbrueckii, L. salivarius, L.
reuteri y L. rhamnosus. Factores como los cambios hormonales
(principalmente estrógenos), pH vaginal y contenido en glucógeno
puede afectar a la microbiota vaginal.
El papel defensivo de los Lactobacillus se le otorga a su
simbiosis con patógenos potenciales, a la capacidad de producir
sustancias antimicrobianas, tales como el peróxido de Hidrógeno
el cual inhibe el crecimiento del patógeno, la producción de
biosurfactantes que inhiben la adherencia bacteriana y su
capacidad para cebar macrófagos, leucocitos, citoquinas y otras
defensas del huésped (43).
Es conocido que L. rhamnosus GR-1 y L. reuteri RC-14 inhibe
la adhesión de uropatógenos, entre ellos Escherichia coli. Los
últimos hallazgos al respecto, muestran que Lactobacillus puede
inducir un stress sobre la membrana externa de Escherichia
coli afectando de este modo adversamente a la estructura de
las fimbrias y sobreregulando dos proteínas de la membrana
externa, OmpA y OmpX, que juegan un papel en la respuesta al
stress. Tanto OmpA y OmpX son altamente inmunógenas, y su
sobreregulación puede también inducir una respuesta inmune
antimicrobiana en el huésped (44).
Durante mucho tiempo los clínicos han recomendado, de
manera poco concreta, la administración de probióticos en la
vagina para el restablecimiento de la flora vaginal habitual, si
bien el conocimiento de las cepas más adecuadas, la duración del
tratamiento y la formulación más apropiada han sido descritas
recientemente. Los tres probióticos más ampliamente utilizados
en este campo son L. rhamnosus GR-1, L. fermentum RC-14 y L.
crispatus CTV-05.
Los estudios analizados en esta revisión carecen de
homogeneidad entre si, lo que ha impedido poder agrupar los
datos y por tanto poder haber realizado un meta-análisis que
nos hubiera permitido obtener unas conclusiones más firmes al
respecto.
El número de ensayos clínicos es escaso, tan solo 6 en toda
la literatura revisada, al igual que los estudios de casos y controles
(sólo 1) (33). Además, solo el estudio de Beerepoot MA et al. (27),
compara la eficacia de la administración oral de Lactobacillus con
un antibiótico. El resto lo comparan con placebo (28, 29, 30)
frente a arándanos (28), factor de crecimiento Lactobacillus (LGF)
(31) o liofilizado de leche fermentada (32).
Los resultados obtenidos no son del todo concluyentes
ya que salvo el estudio de Stapleton AE et al. (29), donde la
administración de óvulos con Lactobacillus es superior a placebo
en la prevención de recurrencias de IU, el resto no muestra
una superioridad al respecto. Además es el único que utiliza
Lactobacillus crispatus CTV-05, lo que puede llevar a la conclusión
de que esta cepa es más eficaz que las otras.
El tamaño muestral, en la mayoría de los casos, es pequeño.
El tiempo de seguimiento también es escaso, siendo los estudios
más largos tan solo a doce meses (27, 28, 31) lo cual impide
valorar los efectos a largo plazo derivados de su administración
prolongada sobre la microbiota vaginal, y sobre la disminución de
las recurrencias
Actualmente, la dosis mínima terapéutica de un probiótico
recomendada por día es de 10
8
– 10
9
UFC
42
. Respecto a la vía de
administración, la mayoría de los ensayos clínicos que muestran
unos resultados concluyentes favorables sobre el uso de
Lactobacillus en la prevención de las IU, los han aplicado en forma
de óvulos vaginales (29, 30, 31, 32).
CONCLUSIONES
La aplicación de microorganismos probióticos en urología
data de la primera mitad del siglo 20, pero es en las últimas dos
décadas, cuando han cobrado un especial interés en la prevención
de las infecciones urogenitales.
A pesar de que el número de ensayos clínicos aleatorizados,
randomizados es escaso en la literatura, así como los tamaños
muestrales utilizados, la mayoría de los estudios apuntan al
efecto beneficio de los probióticos, predominantemente su
uso mediante óvulos vaginales, para la prevención de las IU
recurrentes en mujeres. Sin embargo, son necesarios un mayor
número de estudios, con muestras más amplias para llegar a una
conclusión más firme en los distintos campos de su aplicación.
REFERENCIAS
1. Miller LG, Tang AW. Treatment of uncomplicated urinary tract
infections in an era of increasing antimicrobial resistanse. Mayo Clin Proc
2004; 79; 1048-54
.
2. Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA. Inter-
ventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11:CD009279.
3. Nosseir SB, Lind LR, Winkler HA. Recurrent uncomplicated urinary
tract infections in women: a review. J Womens Health (Larchmt) 2012;