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Andrés Salgado-Miranda
Exacerbación inmunohistológica de la queratoconjuntivitis vernal
complejo ya que no existen criterios diagnósticos estandarizados
ni un lenguaje común entre los profesionales para determinar
la severidad de la QCV, en consecuencia este proceso se
convierte en una tarea compleja. En nuestro estudio utilizamos
y recomendamos para futuros trabajos, la escala propuesta por
Shoji et al, por la simplicidad, reproductibilidad y baja variabilidad
inter-observador que muestra ésta.
Tabla 1. Distribución demográfica de 4 pacientes con QCV: la
información está presentada en porcentajes, media y desviación
estándar
La QCV es una conjuntivitis alérgica crónica que afecta
principalmentea lapoblación infantil, esunapatologíaconsiderada
clásicamente como una enfermedad IgE, pero hallazgos recientes
señalan que la fisiopatología es algo más compleja y envuelve a
los linfocitos T (10, 19, 24). Por ello, el tratamiento de la QCV se ha
modificado en los últimos años. El primer escalón de tratamiento
incluye medidas generales como son las compresas frías, las
lágrimas artificiales y evitar los desencadenantes. El segundo
escalón lo componen los antihistamínicos y estabilizadores de
membrana mastocítica, útiles para manejar las agudizaciones
de la enfermedad porque impiden por una parte la liberación
de histamina y por otra la acción de ésta en sus receptores,
inhibiendo así parcialmente la reacción de hipersensibilidad
tipo I mediada por IgE que se produce en este cuadro. Si
la enfermedad continúa y se cronifica, puede producir una
reacción de hipersensibilidad de tipo IV mediada por linfocitos
T e interleuquinas, principalmente la IL-2, la cual estimula el
crecimiento y diferenciación de los linfocitos T. En esta etapa de la
enfermedad, es cuando el tratamiento inicial con los fármacos del
segundo escalón es insuficiente y es necesario añadir corticoides
tópicos (33). Los corticoides tienen la característica de modular
la liberación del ácido araquidónico, bloqueando la producción
de ciclooxigenasa y lipooxigenasa, disminuyendo la síntesis
de sustancias proinflamatorias. A nivel celular suprimen el
crecimiento y diferenciación de linfocitos T y linfocitos B. A nivel
ocular los corticoides tienen una alta penetración pero su uso
prolongado puede producir principalmente dos efectos adversos
comunes y graves: el glaucoma y las cataratas (31).
Sin embargo ninguno de estos tratamientos ha producido
un alivio prolongado de los signos y los síntomas en los pacientes
afectados y aquí descritos, surgiendo la necesidad de buscar
otras alternativas que eviten el uso crónico y por ende sus efectos
adversos. Estas alternativas terapéuticas deben enfocarse a
otras dianas a medida que se comprende más la fisiopatología
de la QCV, como sería la inactivación de los linfocitos T. Frente a
este objetivo se ha utilizado la ciclosporina A, inmunosupresor
producido por el hongo
Tolypocladium inflatum,
ya que interfiere
selectivamente sobre las células inflamatorias inhibiendo
la calcioneurina, enzima responsable de la activación de la
transcripción de la IL-2 (9, 10), demostrado ser un tratamiento
efectivo, pero la sensación de quemadura reportada por los
pacientes disminuye su tolerancia y su uso especialmente en
niños (23,32).
Con estos antecedentes, el tacrólimus emerge como una
nueva propuesta para el manejo de la QCV cada vez más aceptada
por sus resultados, al ser un inmunosupresor antagonista
competitivo de la calcioneurina, utilizado ampliamente a nivel
dermatológico por su potente efecto antiinflamatorio (12-19, 27,
28). Es cien veces más potente que la ciclosporina en la inhibición
de IL-2 suprimiendo la activación y proliferación de linfocitos T,
linfocitos B y células dendríticas (13, 14, 30). El tacrólimus es una
molécula hidrofóbica con un alto peso molecular, características
que le confieren cierta dificultad para penetrar en el epitelio
corneal pero que a su vez logra que se acumule en el estroma
corneal produciendo bajos niveles del fármaco a nivel intraocular
(14, 20). Por otro lado, la conjuntiva es veinte veces más
permeable a fármacos con estas características lipofílicas y de
mayor peso molecular, por lo que los pacientes con patologías
que afectan a la conjuntiva, teóricamente responderían mejor
que en otras patologías oculares más profundas (20, 21).
CONCLUSIONES
De acuerdo a nuestros resultados el tacrólimus al 0,03% es
un tratamiento eficaz para la QCV especialmente cuando el uso
de antihistamínicos y corticoides ha fracasado. Los pacientes
aquí descritos habían pasado por los distintos escalones
terapéuticos sin encontrar mejoría clara en el cuadro clínico y
sólo se controlaron tras aplicar pomada de tacrólimus al 0,03%,
evidenciándose una mejoría clínica significativa, evolucionando
de QCV moderada a QCV leve. Por todo ello consideramos el
tacrólimus como tratamiento tópico eficaz para enfermedades de
la superficie ocular asociadas a anomalías inmunes como la QCV.
Aún así estudios adicionales son necesarios para determinar la
dosis y preparación óptima del mismo.
REFERENCIAS
1. Bartra J, Murillo E. Actualización en alergia ocular, Tomo I. Glosa:
Barcelona; 2003.
2. Bremond D, Donadieu J, Leonardi A, et al. Prevalence of vernal
keratoconjunctivitis: a rare disease?. Br J Ophthalmol 2008; 92:1097-
1102.
3. Tarraús J, Escalada F, Bartra J, Enrique E. Conjuntivitis Alérgicas,
E.U.R.O.M.E.D.I.C.E: Badalona, 2005.
4. Jun J, Bielory L, Raizman M. Vernal Conjunctivitis. Immunol Aller-
gy Clin N Am 2008; 28:59 – 82.
5. Kanski J, Nischal K, Pearson A. Oftalomología Clínica. Elsevier:
Barcelona. 2012
6. Irkec M, Bozkurt B. Molecular immunology of allergic conjunctivi-
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4
Edad
10 años
9 años
6 años
5 años
Sexo
Hombre
Hombre
Mujer
Hombre
Edad de aparición
de los primeros
síntomas
6 años
7 años
4 años
3 años
Duración de la
enfermedad
4 años
2 años
2 años
2 años
Signos iniciales
Queratitis
superficial,
folículos,
pannus
corneal
Hiperemia
conjuntival,
pannus
corneal,
folículos
Hiperemia
conjuntival,
papilas,
folículos
Hiperemia
conjuntival,
queratitis
superficial,
nódulos de
Horner Tantras
Síntomas iniciales
Prurito ocular,
lagrimeo,
secreción
ocular
Prurito ocular,
fotofobia, SCE
Prurito ocular,
fotofobia,
secreción
ocular
Prurito,
fotofobia, SCE
Puntaje
5-5-5
previo al uso
de pomada de
tacrólimus 0.03%
114 puntos 103 puntos 105 puntos 122 puntos
Uso de pomada
de
tacrólimus
0.03%
hasta
mejoría clínica de
los síntomas
3 meses
3 meses
4 meses
2 meses
Puntaje
5-5-5
luego del uso
de pomada de
tacrólimus 0.03%
11 puntos
22 puntos
3 puntos
12 puntos