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Andrés Salgado-Miranda
Exacerbación inmunohistológica de la queratoconjuntivitis vernal
larización corneal con cicatrices subepiteliales a estados de ecta-
sias corneales como el queratocono, ocasionando disminución de
la agudeza visual en un 6% de pacientes e incluso ceguera (1, 2).
La QCV tiene una distribución mundial y es más frecuente
en zonas áridas con clima cálido como el área del mediterráneo.
Es una patología poco frecuente que sólo representa el 0,5 al 1%
de las conjuntivitis pero, origina el 46% de los procesos alérgicos
oculares (3). D. Bremond y colaboradores determinaron una pre-
valencia de 3,2 por 10.000 habitantes para QCV en Europa (2).
Es una enfermedad que se presenta frecuentemente en pacien-
tes del sexo masculino, el 65% de pacientes presenta una histo-
ria personal o familiar de atopia (3), con una media de comienzo
apenas más temprano en los niños que en las niñas entre los 6 y
7 años de edad con una relación que varía dependiendo de las
series, entre 4:1 y 2:1 hasta la pubertad y a los 20 años esta re-
lación se aproxima a 1:1. (4). La QCV tiene una duración de 4 a
8 años desapareciendo justo antes de la pubertad, aunque en
ocasiones puede prolongarse y desarrollar una condición ocular
que es indistinguible de la queratoconjuntivitis atópica típica del
adulto (4).
La alergia ocular es una respuesta anormal de hipersensibi-
lidad del sistema inmune a antígenos comunes que puede ocurrir
por un proceso mediado por inmunoglobulina E (IgE), por linfoci-
tos T o una combinación de ambas (6, 7, 8). En la QCV la respues-
ta inmune está asociada a una reacción de hipersensibilidad tipo
I y tipo IV a la que se suman una mayor infiltración conjuntival
especialmente de eosinófilos así como de macrófagos y neutró-
filos que producen quimioquinas y citoquinas principalmente la
interleuquina (IL) 2 que permite la estimulación del crecimiento
y diferenciación de los linfocitos T (9, 10). La activación directa a
través de linfocitos T específicos o de células dendríticas pueden
ser vías alternativas para iniciar la reacción sin que la IgE medie el
proceso. De hecho la IgE se encuentra solo en el 50% de pacientes
lo que apoya el concepto de que existe una vía que no se activa
por IgE (6, 10).
La mayoría de casos de conjuntivitis alérgica pueden ser
controlados con lágrimas artificiales, evitando los posibles desen-
cadenantes de la enfermedad y utilizando fármacos estabilizado-
res de la membrana mastocítica (15), pero en el caso de la QCV es
difícil mantener a los pacientes únicamente con este tratamiento
por lo que se requiere añadir corticoides tópicos. Sin embargo
el uso prolongado de corticoides tópicos puede producir un ries-
go iatrogénico de cataratas, glaucoma, infecciones y retraso en
la reparación corneal, de ahí la importancia de encontrar trata-
mientos alternativos con una potencia antiinflamatoria mayor y
que reduzcan significativamente el uso de corticoides y mejore el
estado clínico del paciente. (4, 5, 11, 13).
En este contexto el tacrólimus, también conocido como
FK506, emerge como una nueva alternativa que se suma a las
pautas terapéuticas antes descritas para tratar la QCV. El tacróli-
mus es un macrólido derivado de
Streptomyces tsukubaensis
(17,
18) inicialmente utilizado para prevenir el rechazo en el trasplan-
te renal, hepático, cardíaco, pulmonar, pancreático y de médula
ósea. A nivel oftalmológico se ha utilizado como fármaco alter-
nativo en enfermedades refractivas al tratamiento convencional
como la conjuntivitis crónica cicatrizal, la escleritis necrotizante,
la escleritis nodular y la úlcera de Mooren y para prevenir el re-
chazo del trasplante corneal y limbar debido a su alto poder in-
munosupresor (12, 13, 14, 15, 16, 19).
El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos terapéuti-
cos de la pomada de tacrólimus en la queratoconjuntivitis vernal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de serie de
casos, de los pacientes diagnosticados de QCV en el Hospital Clí-
nico Universitario San Cecilio (Granada, España), entre enero de
2009 a junio de 2013,
Para determinar la gravedad de la QCV y la efectividad de
la pomada de tacrólimus se utilizó clasificación de exacerbación
para enfermedad alérgica conjuntival 5-5-5 y propuesta por Shoji
J, et al (22).
Selección de Pacientes
Para la inclusión de los pacientes en el estudio se utilizaron
los criterios modificados de Ramírez et al (23):
Edad de aparición de los primeros síntomas entre 3 y 7 años.
Presencia de uno o más de los siguientes signos: papilas, hi-
peremia conjuntival, quemosis, nódulos de Horner Tantras, que-
ratitis superficial, pseudogerontoxon, úlcera en escudo, pannus
corneal.
Presencia de 3 o más síntomas en los últimos 6 meses pre-
vios al diagnóstico: prurito ocular, lagrimeo, sensación de cuerpo
extraño ocular (SCE), fotofobia, secreción ocular.
Respuesta clínica insatisfactoria con antihistamínicos, esta-
bilizadores de la membrana del mastocito, corticoide tópico y/o
lubricantes oculares.
Manifestaciones clínicas intermitentes o continuas durante
al menos 1 año.
Estudio iconográfico.
Pacientes con consentimiento informado, firmado por el re-
presentante del menor, para la aplicación tópica ocular de poma-
da de tacrólimus al 0.03% para uso compasivo del medicamento.
Se excluyeron a los pacientes que tuvieran en los últimos 3
meses previos al inicio del estudio, infecciones oculares, trauma
ocular u otras enfermedades concomitantes del ojo o del sistema
lacrimonasal.
Todos los pacientes y sus representantes legales fueron in-
formados sobre el tratamiento, los posibles beneficios y efectos
adversos.
RESULTADOS
El grupo de estudio estuvo formado por 4 pacientes, 3 hom-
bres (75%) y 1 mujer (25%). En el momento del diagnóstico todos
los pacientes tenían menos de 7 años de edad. Aplicando la clasi-
ficación de exacerbación para la enfermedad alérgica conjuntival
5-5-5 (22), el 100 % de pacientes tenían un diagnóstico de QCV
moderada en base al puntaje obtenido (media de 105 puntos
+/- 5.5). Se observó una queratopatía epitelial exfoliativa en el
75% de pacientes. En todos los pacientes, previo al tratamiento
con tacrólimus se administró, durante una mediana de 2 años
(SD +/- 0.57), antihistamínicos y/o corticoides tópicos de forma
intermitente según la sintomatología y gravedad del cuadro que
presentara el paciente. Tras no apreciarse mejoría significativa se
inició tratamiento con pomada de tacrólimus al 0.03%. Tras un
período de 3 meses (SD +/- 1.2) de tratamiento, se evidenció una
mejoría clínica significativa basándonos en el puntaje obtenido
aplicando la clasificación de exacerbación para enfermedad alér-
gica conjuntival 5-5-5 (22), evolucionando de QCV moderada a
QCV leve. No se observaron efectos secundarios asociados a los
tratamientos empleados, tanto al uso de corticoide como al uso
de tacrólimus tópico.
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos
terapéuticos de la pomada de tacrólimus en la queratoconjuntivitis
vernal. Este estudio de casos mostró que el uso de pomada de
tacrólimus al 0.03% es un tratamiento seguro y efectivo para
pacientes con QCV refractario al tratamiento convencional. Todos
los pacientes mostraron una mejoría clínica de los signos y los
síntomas iniciales, sin reportarse efectos adversos severos, punto
que ha generado preocupación en el campo oftalmológico, ya
que no existen estudios a largo plazo que evalúen la seguridad
a nivel ocular. Sin embargo a nivel dermatológico este tema ha
sido investigado ampliamente sin que se encuentren efectos
secundarios graves (29). La valoración inicial, el diagnóstico y
el seguimiento de los pacientes afectos con QCV es un proceso