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Sociedad Andaluza
de Angiología y Cirugía Vascular
SUPLEMENTO
original
Actual. Med.
2013; 98: (789). Supl. 15-64
El diámetro medio inicial de las safenas anteriores fue de 6,6
mm (rango 4-8,5) y a los doce meses se redujo a 3,5 mm (rango
2-6). En la visita inicial todas las safenas anteriores fueron anteró-
gradas. A los doce meses mantenían un flujo anterógrado en el 86
% de los casos y permanecieron retrógradas en el 14 % originan-
do varices visibles en el 11%. El grupo constituido por los shunts
venovenosos tipo V y II permanecieron todas anterógradas. No se
detectó ningún punto de fuga nuevo en el seguimiento.
DISCUSIÓN
La VSMAA, es responsable del 11% de las varices de las ex-
tremidades, responsable del 10-43% de las recidivas varicosas y
responsable de peores resultados tras el tratamiento según algu-
nos autores (11,12,13,14,15). El tratamiento clásico de unas vari-
ces de origen inguinal con distribución en el territorio de la safena
anterior, consiste en una crosectomía reglada de la unión safe-
nofemoral, con ligadura y desconexión de todas las ramas aferen-
tes, incluidas la safena anterior y la interna más safenectomía in-
terna, para reducir al máximo el número de recidivas. En la última
década son varios los autores, incluso defendiendo concepciones
terapéuticas diferentes, que realizan tratamientos exclusivos so-
bre la safena anterior sin extirpar o intervenir sobre la safena in-
terna sana. Prinz recomienda en su trabajo del año 2001, que en
los casos de varices dependientes de la safena anterior con una
safena interna competente se realice una crosectomía reglada de
la unión safenofemoral con extirpación de los primeros centíme-
tros tanto de la safena anterior como de la safena interna, más
varicectomía complementaria, respetando el resto de la safena
interna, que en estos casos no estaría afectada (16).Theivacumar
en 2011 realizó un tratamiento con endolaser en aquellos pacien-
tes con varices dependientes de la VSMAA anterior que tenían
una longitud mínima de 10 cms y un diámetro de 3 mm, sin actuar
sobre la safena interna, con buenos resultados (17).
La realización de una cuidadosa cartografía hemodinámi-
ca de las varices dependientes de la VSMAA nos permite diseñar
un tratamiento en el que desconectemos el shunt venovenoso
y eliminemos la red varicosa sin la necesidad de intervenir en la
ingle con el cierre de la unión safenofemoral, respetando de este
modo a la safena interna. En la actualidad no hay trabajos sobre
cirugía hemodinámica que hayan descrito este tipo de tratamien-
to en las varices dependientes de la VSMAA. Nuestro grupo inició
este estudio hace tres años para la realización de un tratamiento
hemodinámico sobre las varices dependientes de la VSMAA sin
intervenir sobre la VSM con unos resultados clínicos prometedo-
res y cuyos fundamentos se encuentran en la estrategia CHIVA.
En nuestro trabajo hemos asumido las tesis propuestas por
Zamboni hace más de una década en las que defiende realizar
una cirugía hemodinámica en aquellos pacientes que presentan
un test RET positivo en la safena interna tras la interrupción del
shunt venovenoso por compresión del R3. En la primera serie del
año 2001 los pacientes intervenidos de esta forma presentaron
una safena interna con flujo anterógrado en el 85% de los casos
a los seis meses. En su segunda serie presentó un seguimiento a
tres años con una safena anterógrada del 18% en los casos que
presentaban una incompetencia de la válvula ostial, y un 86 % en
aquellos casos que presentaban una válvula ostial competente.
Escribano presentó unos resultados en 2003 de flujo anterógrado
a los seis meses de sólo el 12% (9,18,19). En nuestra serie, he-
mos aplicado este tratamiento a las varices dependientes de la
VSMAA. Los resultados han sido favorables y prometedores. Al
año mantenían un flujo anterógrado el 85% de todos los casos.
Los pacientes con válvula ostial competente han tenido unos re-
sultados mejores siendo todas las safenas anterógradas al año,
mientras que aquellas que presentaban un valsalva positivo en la
unión safenofemoral, han permanecido anterógradas sólo el 82
% a los doces meses.
La realización del primer tiempo de un CHIVA 2 supone eli-
minar el drenaje del shunt venovenoso de forma retrógrada y
obliga inicialmente a un drenaje anterógrado normal a través de
la safena. La duración de este sistema drenado de forma fisioló-
gica depende de muchos factores, pero influyen de una forma
favorable la salida alta en el muslo de los R3, los diámetros safe-
nianos menores de 5,5 mm, y un test RET positivo con una manio-
bra de Valsava negativa en la unión safenofemoral. Los factores
que influyen de forma desfavorable son los diámetros safenianos
mayores de 5,5 mm, incluso con posibilidad de trombosis safe-
nianas frecuentes por lo que este riesgo es mayor en aquellos
pacientes con diámetros superiores a 8,5 mm. También son fac-
tores negativos la combinación de test RET positivo en la safena
con un Valsava positivo en la unión safenofemoral y los shunts
venosos extremadamente largos con salida de los R3 en la pierna
(10,18,20,21,22).
Las trombosis safenianas era una de las complicaciones que
temíamos se puediera presentar. Nosotros utilizamos heparina
de bajo peso molecular durante un mes para minimizar su pre-
sentación y para impedir que progresaran de forma ascendente
afectando a la unión safenofemoral y a la vena femoral común.
La hemos detectado en 6 casos en la visita inicial, pero en ningu-
no de ellos los pacientes han referido sintomatología de forma
espontánea. En los trabajos previos en el territorio de la safena
interna no se han descrito trombosis venosas profundas ni safe-
nianas (9,19,21).
Zamboni detectó en su trabajo que la safena volvía a presen-
tar un flujo retrógrado y activaba de nuevo el shunt venovenoso
cuando desarrollaba una perforante de drenaje, o con menos fre-
cuencia cuando desarrollaba un nuevo R3 en el 10% de los casos
que coincidía con zonas previas de desconexión. Escribano des-
cribió un 88% de reflujos a los seis meses con drenaje por perfo-
rante, y Esteban un 26% por un neo R3, 60% por perforante y 13%
la combinación de perforante y neo R3 (9,18,19,22). En nuestro
caso no hemos observado perforantes de drenaje sobre la safena
anterior, pero sí hemos observado la persistencia o generación de
un nuevo R3 en 6 casos, posiblemente como insinuaba Zamboni
por un error quirúrgico en la desconexión, y que coinciden con
los pacientes que han presentado una VSMAA con reflujo en el
control anual.
COMENTARIOS
La cirugía hemodinámica realizada sobre las varices depen-
dientes de la VSMAA presenta un resultado exitoso a los 12 me-
ses. No tiene repercusión negativa sobre la VSM y no origina que
ésta se haga insuficiente, manteniendo un flujo anterógrado y un
diámetro similar al preoperatorio. No se han observado trombo-
sis femorales y sólo un 13 % de trombosis distales asintomáticas
de la VSMAA.
La mayoría de las VSMAA tras la desconexión del shunt ve-
novenoso y la extirpación de la red varicosa recuperan un flujo
anterógrado fisiológico. Sólo el 14 %mantiene un flujo retrógrado
en la safena anterior a los 12 meses, mientras que el 86% han
recuperado su flujo anterógrado normal.
Estos datos favorables nos hacen ser optimistas pero al mis-
mo tiempo prudentes ya que el número de pacientes aún es muy
limitado y el tiempo de seguimiento corto.
REFERENCIAS
1. Bellmunt S, Miquel C, Reina L, Lozano F. La insuficiencia venosa
crónica en el Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico, indicaciones quirúr-
gicas y priorización de listas de espera. Documento de la Sociedad Espa-
ñola de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) y del Capítulo de Flebología
y Linfología de la SEACV. Angiología.2013;65(2):61-71.
2. Moreno-Carriles RM. Registro de Actividad de la Sociedad Espa-
ñola de Angiología y Cirugía Vascular, año 2007. Angiología. 2008;60:291-
316.
3. Moreno-Carriles RM, Dolores-Aguilar AM. Registro de Actividad
de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, año 2008. An-
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4. Moreno-Carriles R. Registro de actividades de la Sociedad Es-
pañola de Angiología y Cirugía Vascular, año 2009. Angiología. 2010;
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5. Moreno-Carriles R.M. Registro de actividades de la Sociedad